【阳光诊疗室】“晕”筹帷幄——探索眩晕的奥秘

数据统计，引起眩晕的疾病多达70多种。多数眩晕的发生与外周前庭受损有关，包括良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病、单侧周围前庭病变等，与中枢有关的眩晕包括前庭性偏头痛、脑干及小脑梗死和颅内出血等。

眩晕病中最为常见的当属良性阵发性位置性眩晕，又称耳石症，这可算得上是炙手可热的“明星病”了，我在门诊时常能遇到慕名而来的眩晕患者，说身边的某某是耳石症，他也是头晕，那一定也是耳石症。遇上这种情况，往往更加考验我们内科大夫的功底。耳石症很常见，它的临床特点可以总结为三个字，叫“短、动、床”：“短”——眩晕持续时间短，一般在1分钟以内，“动”——因为某一个动作诱发眩晕，而发病后又不敢活动，“床”——耳石症与头的位置有关，大部分人发病是在起卧、翻身时出现。BPPV的治疗首选复位治疗，传统的手法复位治疗依靠医生的经验，有时受到基础疾病、年龄、体重等多方面的限制，复位疗效不如人意，我们应用“眩晕综合诊疗系统”进行精准定位，高效且安全，据我们统计，复位有效率达90.8%。引起眩晕的疾病还有以下几种：

1.前庭性偏头痛，因为症状的多样性，我们称之为“变色龙”，可表现为发作性眩晕或位置相关性眩晕，有时表现为位置相关性昏沉不适感，有时头痛、头晕同时出现， 有时临床症状跟耳石症很像，这就是前庭性偏头痛，这个病多见于女性，大多数有偏头痛病史或家族史，持续时间数秒、数分钟、数小时甚至数天不等，通过位置试验可以观察到与耳石症的不同，做Dix-Hallpike时，坐起没有反向眼震，或者做位置试验时，哪个方向都有眩晕及眼震出现，不能用一个半规管的耳石症解释。

2.前庭神经炎，临床表现在以下几点：突然出现的眩晕，有一个从轻到重的渐变过程，多伴有恶心、呕吐，出冷汗等植物神经症状，头晕可持续数天到数周，没有耳鸣及听力下降的症状，检查可发现前庭功能下降，多有感冒，鼻炎等上呼吸道感染的前驱症状。

我们前期遇到很多这样的病人，可以是继发于耳石症、前庭神经炎这类急性或发作性前庭病及平衡相关性疾病。

3.中枢性位置性眩晕（CPPV），与BPPV也很相似，这一点从名字中也可发现，但CPPV发病率较低，多见于偏头痛、脑卒中、颅内占位及感染、神经退行性疾病等，而中枢性眩晕可能是这些疾病的首要表现，其眼震可以表现为水平、垂直或者旋转性眼震，以下跳性眼震多见，眼震方向多变，持续时间长，影像学可发现相应的颅内病变；

4.在非前庭性的眩晕中，持续性姿势性-感知性头晕（PPPD）有时与BPPV也是难舍难分，PPPD是一种功能性头晕和躯体化形式的障碍，属于精神源性头晕，以前也叫广场恐怖症，主要症状可以概括为四十字：每天头晕，外出就晕，动晕静止，晨轻暮重，闲晕忙晕，着急更晕，双腿无力，失眠多梦，焦虑抑郁，无恶心吐。表现为非旋转性头晕，时间长，一般超过3个月，体位或者头位变动可加重，逛商场、超市时也可加重头晕，无客观的阳性检查结果，但情绪量表有明显问题，此病患者一般表现为非常痛苦，紧张焦虑情绪，反复就诊看病，严重影响正常生活。PPPD的治疗首选前庭康复和认知行为疗法。

患者张老师，因为劳累导致眩晕病，好几年都没有治好，反反复复，呈非旋转性晕，也经历过多次手法复位，可以暂时好转，但就是不彻底，频繁发作，出现行走不稳，更不敢在人多的地方走路，观看复杂或移动的物体时头晕加重，严重影响工作和生活。几个月前，她听说我们阳光融和的眩晕中心，便抱着试试的态度来到这里。经过仔细的查体，问诊及评估，在“前庭功能诊断治疗系统”上检查，提示存在双侧前庭功能受损的情况。我们通过病史，查体及结合辅助检查，考虑PPPD（持续性姿势性-感知性头晕），符合三大核心症状“头晕，不稳，非旋转性眩晕”。针对这样的病人，我们首先进行有效的沟通，建立医患信任，提高患者的依从性，其次，制定个体化的前庭康复训练计划，包括习服训练，姿势稳定训练等。同时应用改善微循环，促进前庭中枢代偿等药物治理，由于张老师病程大于1年，经过焦虑抑郁量表评分后同时给予抗抑郁药物治疗。彻底治愈了困扰她多年的眩晕病。如今，她又恢复了以前开朗的性格，生活质量大大提高，可以每日跳广场舞了。我们也从最初单纯的医患关系发展成了朋友。临床上，PPPD的既可单独存在，也可与其他临床疾病共病，这位张老师当初发病劳累可能是诱因，或许合并耳石症，经治疗未能痊愈，迁延至今，触发本病。

其实，像她这样的患者并不少见，很多眩晕病患者都是几个月甚至几年都难以治愈。统计数据显示，全国每年有780万人会患上这种眩晕症，就是没有经过精准的诊断及治疗，致使病程延长，甚至变性为复杂性头晕综合征，我们眩晕中心的“前庭功能诊疗治疗系统”完美的实现所有手法，其中还包括以往人力无法完成的体位变换，几分钟就可以完成诊断和治疗。同时，这套系统还具有很大的科研价值。过去的眩晕诊断都是检查水平半规管后半规管，而这个系统可以检查垂直半规管，前半规管，对难以复位治疗的嵴帽结石也可以进行震荡后复位，缩短患者病程。

我们日常应该如何判定，出现哪些症状需要及时到医院就医呢？

在平时的生活中我们如果发作头晕时，应尽快平卧休息，并保持空气流通、避免刺激。对于外周性眩晕，头位或体位的变化有时会导致眩晕、恶心呕吐加重，因此尽量避免头位或体位的活动；出现头晕症状持续不缓解，需要及时就医，不要擅自处理，来院的途中需转运时，动作也应极其缓慢、轻柔。虽然眩晕疾病很多都是前庭外周性疾病，不会引发严重后果，但是由于中枢性脑血管病引起的眩晕可能会导致严重的神经功能缺损，甚至有生命危险，所以提醒患者如有眩晕症状，请及时到医院神经内科就诊。尤其是患有高血压、糖尿病、高血脂基础病的患者；还有老年人，往往是中枢和周围性眩晕的共病，同时存在，这就更加需要专业的医生去判断。

到了医院以后头晕的患者具体要做哪些检查呢？

首先患者就医后，要选择正确的科室就诊，要到眩晕中心，如无眩晕中心的医院建议至神经内科就诊。医生通过床旁查体初步判断，包括视觉、视敏度、眼震、听力的检查，神经系统查体如闭目难立征及加强试验、原地踏步试验等等，头部检查如头动检查、摇头试验、被动甩头，变位试验（如滚转试验rolltest和Dix-Hallpike），结合辅助检查进一步明确诊断，还有大家最为熟知的影像学的检查，如经颅多普勒、颈部血管彩超、颅脑CT、颅脑磁共振等。

常用的前庭功能检查包括：穿插视频

1.眼震电图：包括视眼动系统功能检查，如凝视 眼动反应，扫视试验。平稳跟踪试验，视动性眼震等。电脑记录有无眼震产生以及眼震的方向和幅度，以初步判断前庭功能状态，并判别有无中枢性疾病。

2.前庭眼反射通路检测（半规管功能），包括冷热试验，旋转试验，摇头眼震，前庭自旋转试验，头脉冲试验，通过诱发眼震，分析眼震的速度，增益、位相等评估半规管功能，做出分析。 

3.平衡检测仪：进行不同姿势平衡功能的评估、训练，记录躯干及上下肢的稳定性，评估平衡能力及认知治疗，对于神经科多发的疾病如脑卒中、脑外伤、老年性头晕/眩晕和平衡障碍、小脑病变、老年痴呆、脊髓损伤、肌无力、肌萎缩等，以及内科、五官科、骨科等疾病的诊治都有良好的效果。

4.还有像之前我们提到的“眩晕综合诊疗系统”：进行变位试验（如滚转试验rolltest和Dix-Hallpike），观察眼震，做出判断，不仅可以用于耳石症的诊断与治疗，还可以用于各种头晕、眩晕疾病的诊断与治疗，如晕动病、前庭神经炎、突聋伴眩晕、迷路震荡、PPPD、老年性头晕/眩晕和平衡障碍、前庭功能紊乱等。

逄主任，据了解，我们眩晕中心有一个前庭功能康复操可以防治眩晕，可以给我们介绍一下眩晕操吗？

视频《走路操》的四部分组合：

1.  慧眼流星：一边走路一边遛球。手持一个皮球或者沙包，向前走路中，一手抛球，一手接球，半米高。时程为五分钟。

2.  踏青探野：一边走路一边向两侧看。双臂平举，拇指向上，手指半屈，一边走路一边左右交替侧视，时程为五分钟。

3.  云手飘逸：一边走路一边左右手交替从胸前划向外前方，双眼紧随云手移动并远眺。时程为五分钟。

4.  雄鹰展翅：直立位双臂平举掌心向上，提左膝于水平位，站立2-5秒后，向前一小步落地，然后提右腿站立2-5秒后向前落地，左右交替向前。时程为五分钟。

逄主任，怎样预防眩晕呢？

《防晕七言决》

 充实不累，劳逸结合；走路做操，生活规律；不喝咖啡，不用可可；

戒烟戒酒，浓茶少喝；低盐饮食，补钙为妥；心情美好，不急不火；睡眠充足，胸怀渊博。

阳光融和医院是在国家医改新形势下，经中国保监会批准，由阳光保险集团与潍坊市政府合作创办的集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、转化医学与产业发展为一的大型综合性医疗机构。是唯一获得国际JCI 认证（第七版）、HIMSS7评级和国内三甲评审，三个极具影响力与代表性的国际国内最高权威认证的大型非公立综合医院。是全国唯一一家担任省级新冠肺炎集中救治中心的非公医疗机构，是开诊时间最短获得全国文明单位的医疗机构。

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