常见的住院医疗免责情形
在国家大力推广下,住院医疗保险产品日渐普及,为了避免因涉及免责条款产生纠纷,我们通过以下案例总结了常见的免责情形以供参阅。
案例一:住院应入住普通病房,不要到特需、干部、VIP等高端医疗病房
赵女士于2019年11月投保了百万医疗险。2021年5月,因子宫肌瘤住院并申请理赔,因其入住病房为特需病房,属于免责条款情形,因此保险公司拒赔。
知识点
免责条款注明在高端病房(特需病房、国际部、外宾部、VIP病房、干部病房等)的医疗费用不承担保险责任。
案例二:请勿到康复医院、康复病房住院
秦先生于2017年投保了百万医疗,2020年因罹患脑中风住院治疗,保险公司已陆续正常赔付,有效减轻秦先生的医疗负担。但秦先生2021年在康复病房住院,属于免责条款情形,因此保险公司对康复病房住院费用拒赔。
知识点
条款“住院”释义中会明确注明保险责任不包括康复医院和康复病房。
案例三:住院请到二级或二级以上公立医院
方女士于2016年投保了医疗险,2022年因子宫腺肌瘤入住某医院,因该院属于民营医院,并非公立医院,且入院时并非紧急情况,因此保险公司不予赔付。
知识点
条款会注明指定医疗机构为中华人民共和国卫生行政管理部门正式评定的二级以上(含二级)公立医院。
案例四:院外费用不属于保险责任
蔡先生于2019年投保了百万医疗险,2020年确诊肝癌并开始相关治疗,公司已陆续正常赔付。但对于院外药房购买药品的费用,因不属于保险责任,所以不予赔付。
知识点
免责条款会注明在指定医疗机构之外的任何机构购买药品产生的费用不承担保险责任。
案例提示
除外责任往往是超出了基本理疗的合理范畴,如果确实有相关康复、理疗等需要,可以购买高端医疗产品。
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