在持续关注长护险试点动态基础上，本文针对长护险制度“不独立”、“不突出”两个重点问题，提出两个原则，并再次发出长护险制度思路要统一的呼吁。此文以“长护险扩大试点向左走，还是向右走？”为题已由《中国社会保障》2020年第 4 期刊出。本期快讯发出此文节选，以飨读者，并欢迎共同讨论。
扩大试点在即，长护险制度思路要统一
长护险扩大试点在即，需要对第一轮试点中摸索的经验、暴露的问题仔细打磨，争取在此轮扩大试点中能形成更趋一致的制度思路。
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第一轮试点揭示哪些问题
从 2016 年 7 月启动长护险国家级试点，到 2019 年底试点地区共有 8854 万人参保，参保人数比上年增长 90%，享受待遇共计 42.6 万人，占全部参保人员的 0.5%。各地试点反映出如下特征。
第一，职工和居民覆盖不同步。15 个试点城市中有 8 个城市只覆盖城镇职工，有 2 个扩大到部分城乡居民，只有 5 个明确了职工和居民同时起步。居民与职工未同时起步的主要原因有两个，一个是城乡居民医保基金结余规模小，向长护险划转资金的能力有限，另一个原因是农村地区的长期护理服务供给还不充分，无法满足护理对象的照护需求。
第二，筹资来源和分担不均衡。在长护险筹资中，医保统筹基金划转所占比例最高是67%，最低 25%，相差近 3 倍。有的城市的基金筹资中财政补贴占到 40%以上，有的未明确财政补贴，有的只补贴特殊群体。
第三，筹资方式和标准不统一。在筹资标准的确定上，有的按工资的比例，有的按医保缴费基数的比例，有的按居民可支配收入的比例，有的直接规定具体金额。
第四，待遇形式和方式差别大。在覆盖医疗机构护理服务和养老机构照护服务的基础上，有的地方增加了居家服务，还有 4 个试点城市规定有现金待遇。因为覆盖项目不同，各地医疗机构的结算标准不一样，最高的每天 300 元，最低的每天 30 元，相差 10 倍，养老机构最高和最低的待遇标准分别是每天 70 元和 20 元。在试点过程中各地的待遇标准都略有上调。
此外，在服务项目、失能鉴定、经办方式、鉴定费用来源等试点地区也都有不同做法。总体上看，经过三年多试点，各地在覆盖面、筹资渠道和标准、待遇方式和标准以及失能鉴定等制度关键参数上都还未达成共识，大致可以分为“偏医”和“偏养”两条思路。主要区别表现在两个方面：
一是在覆盖原则上，“偏医”的表现是将职工和居民按照医保筹资来源的不同区别对待，设定不同筹资标准和报销比例，保障标准高。偏“养”的表现是注重居家照护和失能预防，职工和居民制度统一、待遇一致，保障标准适中或偏低。
二是在保障水平上，“偏医”的医疗护理待遇标准高，最高支付标准与医保接近，保障项目中包含床位费、检查费等医疗项目。“偏养”的生活照料支付标准略高，像南通还增设了失能预防和辅具器具租赁等服务项目，这些项目有助于居家照护。
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最突出的问题是什么
长护险作为一项崭新的社保险种，目前最突出的问题有两个：一是不独立，在筹资上严重依赖医保基金的划拨；二是不充分，保障受益面太窄，影响了制度的福利效果。第一个问题有望在扩大试点时得以解决，届时医保基金将不再向长护险制度划转资金，长护险制度的筹资将主要是个人缴费和财政补助，单位缴费和其他渠道筹资可作为提高待遇的补充手段。因此，目前长护险试点期间最突出的问题就集中在保障受益面太窄。
德国 1995 年启动实施长护险制度，当年 60 岁及以上老年人占比是 20.9%，长护险制度所有受益人员占总人口的比例是 1.3%。我国 2019 年 60 岁及以上老年人占比是 18.1%，但长护险受益人数占参保人数的比例不到 0.5%，仅相当于德国制度初建时的四成，相比来看，保障面太窄了。
如果按照德国各年龄失能发生率估算，我国长护险应保障的失能人员至少在 2500 万人。但是考虑到德国的老龄化程度高于我国，例如 2015 年德国 60 岁及以上老年人占比是 27.3%，而且 80 岁以上的高龄老人占比也较高，当年长护险受益人数占比接近 3.3%，按照目前的人口结构，我国长护险制度的受益人数占比不可能像德国这么高。目前，可借用“六普”时各年龄组“生活不能自理”的人数占比。估算下来，我国长护险制度应保障的失能人数大致是 1100 万，相当于总人口的 0.8%，这个比例应作为各地试点保障面的底线。
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扩大试点后制度走向如何
长护险制度不同于养老保险，其管理体制更接近医疗保险，基金更适宜属地化管理，因此，因地施策是可行的。但是，制度应统一，这是公平性的要求，也是制度效率的要求。如前文所述，目前试点趟出两条路，一条“偏医”，一条“偏养”，道路选择不同，则制度思路不同。医，在于治，对着急症；养，在于持，对着慢症。从设立初衷和国外同类制度的定位来看，长护险保障的应是各种原因导致长期丧失生活自理能力的人，使其得到有尊严的基本照护保障，从这点看，更接近我们常说的“养”的概念。
既然长护险在于“养”，就要分清楚面向哪些人、提供怎样的“养”的保障。首先需要搞清楚失能人员所面临的的“养”的环境。首当其冲的是家庭养老功能的衰减，这是城市化、少子化带来的必然结果，在相当长时间内不可逆；其次，高龄化和失能风险不区分人群属性，城乡居民与相同年龄组的城镇职工有同样甚至更高的失能风险，制度不能只保障就业群体。
基于这两点认识，确定长护险制度的保障面至少有两个基本原则：第一，不分城乡、不分职业，所有经鉴定符合“失能”条件的人均有权利获得平等的保障；第二，待遇标准以“养”而不是“医”的市场价格为依据，所有失能等级对应的都是“基本的”保障水平。总而言之，保障面要扩大，制度方能公平，保障度要适中，财务方可持续。
按照“六普”的统计口径，当前总人口的失能率大约是 0.8%，也就是 1100 万失能人员需要长护险制度保障，这是制度保障面的下限。由于老年人尤其是高龄老年人的失能发生率高，随着人口老龄化的加深，失能人数规模会扩大，推测 10 年后，在统计口径不变的情况下，总人口的失能率提高至 1%，失能人数增加 300 多万，30 年后的 2050 年，制度要保障的失能人数会达到 2340 万，相当于总人口的 1.7%。如果更多家庭需要为失能人员寻找社会照护服务，长护险制度应保障的人数会更多，按照德国各年龄组失能发生率计算，2050 年需要长护险保障的就不止 2300 多万人，而是会超过 5500 万人。目前，可将“六普”的统计口径作为下限，将德国各年龄组失能发生率作为上限，计算失能人数比例，作为各地在扩大制度保障面时的参考。
制度保障面应当拓宽，并随着筹资能力的增强稳步扩大“应保尽保”的范围，这是解放家庭劳动力增加社会劳动力供给所必须的，也是社会应有的慈悲情怀和政府责任。但另一方面要做好社会保险的“自平衡”，也就是要在筹资能力、参保人群、待遇标准、保障范围等制度关键参数之间寻找最佳平衡。
就当前而言，关键要将待遇标准置于合理范围内。首先应把“医”的项目从长护险保障范围中移除，其次按各地养老服务市场价格调整待遇标准。确定待遇标准的一个简单且易行的办法是，考察一个熟练技能的照护人员能够照护几个相同等级的失能人员，按照当地正规就业部门的工资平均下来，就是该失能等级待遇标准的参考值。例如，当地 1 名照护人员可以同时照顾 2 名最高等级失能人员，那么就可按当地平均工资的一半作为参考，确定该等级的待遇标准。
（供稿人：张盈华）
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文章来源：
中国社科院社会保障实验室《快讯》2020年第17期（总第380期，5 月14日）
声明
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