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【东方红 精译求精】No.53
医疗创新往哪儿走
本文为高盛2014年3月6日对三位专家的专访。
译者注：虽然不能够帮助找到A股标的，但可以借此了解英美等国正在进行的医疗体系改革（读作利益博弈），以及政府极力推动的一些创新（相当于基建，之后才会大概率涌入各方势力）。
前言
讲医疗这件事，话题可就多了。有改变消费习惯（食物与健康），有统治者与颠覆者的较量，有无所不在的技术（数据、分析、设备），还有政府的角色和人口结构等等。
据预测到2040年，全球人口增长60%来自54岁以上人口，而根据美国的情况，这个人群在医疗上的花费是其他人口的两倍。
医疗在进步，但是有代价的。对于一些更加有效，以及特定疾病的药物的费用在OECD国家60%都是由政府承担。过去十年一些发达市场，政府所占比例一直有所提高，其中比例变化最大的是荷兰、瑞士和中国。
想甩掉负担，未来政府的选择也不多，要么加税或者从其他生产性领域腾挪出更多的钱，要么砍掉一些项目和花费。砍谁呢，药品本身及相关物资占总支出20%，剩下的都被其他环节占掉了，即物流、药店、医生、医院、长期医疗等等。
在美国（特殊情况是私人占据产业链的主流，medicare 和medicaid除外），过去这几年经历的就是两个字，“整合”。独立医院找到了更大的靠山（病人支付压力，医院由于水平问题可能面临的高额赔偿，规模经济），前端的药店现在不仅直接从制造商进货，甚至可以谈判了（Walgreen, Rite Aid,CVS已占零售市场七成份额），做批发的分销商也经历了类似的整合。竞争的环境，再加上自动化和各类技术的普及，对降低费用有帮助，但有限。
下图很说明问题，上市的医疗提供商（healthcare providers,比如医院等）占行业营收的一半，但经营利润率（8%）只有药企的四分之一。而且大部分医疗服务都由政府提供，要降这部分成本不得不考虑政治后果，所以当局会把目光都投向药企。这是大背景。
这些big pharma为什么这么赚钱呢（在高盛的覆盖中，2014-17年，现金回报也是第二可观的，仅次于科技）？这体现了创新行业的本质，高风险投入，换来垄断定价（持续若干年）。虽然不能排除新的进入者带来的挑战，但这些巨头对开发项目的组合（不同阶段），可以看做分散投资，能够更好地抵御研发和监管风险。而且，巨头可以买创新，过去十年欧洲大市值药企在并购上的花费是3000亿欧元，与研发的3900亿欧元几乎相当。
但值得注意的是，药企与普通消费类公司不同，不能一个牌子吃很多年，专利期限是不得不面对的问题。所以对药企管理层的考验要看他们是不是好的cash manager。需要指出两点：
一是，虽然医药行业整体看，现金回报高且稳定，但单独个体想一直保持领先水平还是有难度的。
以现金回报（cash return on invested capital）维持前四分之一水平为例，药企平均为6.6年，而其他行业平均水平是7.3年。
有例外么，有。全球范围看，诺和诺德（Novo Nordisk）、夏尔（Shire）、罗氏（Roche）是自2009年以来三家CROCI超越行业中位数的大盘股，而他们的股价表现也说明了问题。诺和诺德作为自2000年以来表现最好的大盘医药股，年化回报率为25%。
这些公司的共同点？病人群体大增，规模优势带来成本大降，从而维持垄断地位，总少不了其中一样。
二是找到对的市场，支持或购买对的项目，看这些，比短期的估值水平更重要。
这么说吧，诺和诺德2002年买入意味着需要面对2003年动态PE63倍。在产品价格几乎无弹性的情况下，这个行业看的不是成本，而是能力。难怪大家谈创新都是奔着更好更贵的解决方案。也许，我们更应该关注私人和政府携手面对的那些领域。总之要平衡无法满足的医疗需求与不断提高的成本之间的矛盾，这些年下来，万里长征才走出第一步。
受访者1，Sir John Chrisholm
英国政府支持设立的Genomics England公司负责人，该公司负责“100,000基因组工程”。
问：基因对于医疗意味着什么？
答：以前我们认为在细胞生物学中蛋白是最重要的，但现在意识到蛋白的组成规则至少同样重要。随着基因测序能力的提高，现在人类基因工程已经从第一阶段迈入第二阶段，成本下降的速度超出了摩尔定律。
2012年完成整个基因组测序的成本降到5000英镑以下，大规模测序成为可能，所以2012年年底卡梅伦首相启动了我们这个项目，未来四年内会完成100000基因组的测序，而这些病人代表者各类典型疾病。
未来有了这些经过强大数据分析的信息，医疗行业，或者说行医的基础会发生重大转变（现在主要还是依靠医生个人）。当然整个产业链上各个环节需要的技能也会大不一样。而对于制药企业而言，由于能够针对非常具体的病症开药，出现大范围适用药物的可能性降低。每个分子可能只会对应很小的市场，甚至可能通过分子诊断，“自动”制造出药物或者找出解决方案。这些现在听起来肯定很科幻，却是这个行业正在前进的方向。
问：遇到的挑战？
答：即使基因测序95%，99%准确，并不意味着能够与临床数据联系起来，再到拿出治疗方案，整个翻译，解读数据的过程，超出了现阶段科学的边界。
给你个概念，一个标准的基因组有300万种变体（variants），我们能理解的只有1万5。
为什么在这种情况下探究未知很重要呢？有数据说现在为癌症患者提供的治疗方案中，只有30%是真正对症下药的。如果能够对导致突变的分子有更多的认识，也许可以发现为乳腺癌开发的药物，其实也可以用来治疗卵巢癌。
问：哪些国家处于领先，还是说大家齐头并进？
答：首先科学界会互相借鉴，也制定出了一些标准可以把成果互相采用。但从实际操作来看，从事基因测序，不可避免地会遇到各国医疗体系弊端问题。
从这个角度讲，英国有优势。不仅是对基因的理解方面，重要的是为医疗买单的人不像其他国家那么复杂（四分五裂），所以有这个条件，再加上样本足够大，这两个优势叠加的地方除了英国几乎没有。
拿美国来说，医疗体系主要基于保险，这意味着，很难组织起一个测序项目需要的样本人群。
中国也是一样的问题，这也是为什么中国现在只测出了1万5。
其他一些小国也开始启动基因测序的项目，但从他们医疗体系中提取相关数据，要做的工作还有很多。
问：政府应该扮演什么角色？
答：人类过去300年，很多重要的经济领域的进步，最初都是由看上去不那么经济的力量推动，比如慈善，政府，或者资产泡沫，就像铁路和互联网。初创者自己不会赚到什么钱，但他们为后来者搭建了基础。对于基因测序这类新的基建的投入是政府很重要的任务之一。
受访者2，Dr. Peter Bach
世界经济论坛全球健康科技委员会成员
问：癌症治疗领域，取得了进步，但代价也太……
答：是太大了。
肿瘤治疗的各种药物涨的太快了，以至于很难确定相关驱动因素。我们只知道新的治疗癌症药物上市，决定其价格的不是有多少创新或者对病人的价值，而是上一款药卖多少钱。
过去几年，这样的定价方式（趋势）蔓延到类风湿性关节炎，多发性硬化，囊性纤维化，丙肝等多种药物。
这个问题很严重，主要在于它影响到了医疗保险，保险公司一方面要买这些昂贵的药物，另一方面又需要提供价格能够被接受的保险产品。所以我们看到不仅保费再涨，需要病人同步支付的药费也在提高。保险公司的借口是担心药物被滥用，但病人怎么可能付得起，有研究表明乳腺癌患者已经停用Tamoxifen，就是因为太贵。这些药好不容易研制出来，但由于保险公司产品设计问题而耽误使用，太可惜了。
问：有可能改变么？
答：丘吉尔说，美国人总能做出对的事情……不过那是在所有可能性都被穷尽的情况下。所以现在应该还没有到山穷水尽的地步，改变还不大会发生。不过我想讲两点：
第一、 如果我们可以让医药的价格反应其价值，能够产生共赢的局面。提供真正附加值的药物具备两个特点，垄断价格和众多病人。
医药公司的收益由保险公司的需求保证，保险公司将可以围绕药物设计保险产品，而病人只要购买保险，不必再为了得到必须且重要的治疗而倾其所有。当然根据价值来定价，会涉及到确定增加价值，而我们对相关性的确认还有相当一段路要走。
第二、 现在很多声音提倡风险分担，或者风险转移。
拿癌症来讲，治疗的提供者（医院和医生）所掌握的专业知识和能力使他们成为做出决策的最佳人选，所以现在提倡的改革方案是保险公司支付给他们固定数额用做治疗，购买设备和药物，剩余部分归医院和医生所有，以此鼓励降低费用。
问题是，整个治疗过程，医生遵循了哪些流程，患者根本不得而知，因为这些被医院和保险公司视为内部文件或者保密合同。
问：推行你说的价值决定价格药品定价体系，阻碍在哪？
答：三年前你问我这个问题，我会跟你说根本没戏，而且即便到今天，自上而下推动也是不可能的，但现在的变量来自药企本身，价格太高使他们面临越来越大的压力和质疑。
有一个信号就是我们在纽约时报发表了篇文章，指出Sanofi的癌症药物Zaltrap比同行要贵，结果出乎我们意料，企业立马自己把价格砍半。这说明很多公司，有监督和舆论压力之后都可能采取同样的做法。
问：大数据对增加透明度有帮助么？
答：几年前你问我，我会觉得哪有什么大数据，不就是几项体征指标的小数据么。现在我们已经和IBM Watson云端合作，分析医院，医生治疗效果等数据，把他们和付费结合起来分析，会使之前面临增加透明度的那些挑战瞬间自动消失。
问：你会预测哪些颠覆呢？
答：不仅是我自己，一些专业期刊也将免疫治疗评选为年度性突破。通过激活患者免疫系统的一部分来治疗癌症。同样地，围绕对突变驱动因素的认识，针对性治疗法也会是一场革命。从已获得FDA批准和已处于初试阶段的化合物的角度进行方向性分析，也让我对这一领域很看重。但问题是针对性治疗法和免疫治疗太贵，对于被Medicare覆盖的病人Yervoy的价格还12万美元。
另一个预测是，随着技术的进步，新药上市的时间会大大缩短，创新的成本降低，药品的价格降低，竞争加剧。费城染色体上世纪六十年代就发现了，但基于突变的药物Gleevec到2001年才上市。而针对ALK融合基因的Crizotinib从研发到上市只有3年，而距离相关基因被发现只有6年。大大缩短的时间表，对癌症治疗而言意味着令人激动，同时也是复杂临床时代的来临。
受访者3，Sir Michael Rawlins
英国皇家医学会主席，曾认英国国家健康与临床卓越研究机构（National Institute of Health & Clinical Excellence,NICE）负责人
问；NICE是一家怎样的机构，它与药企的关系是？
答：1999年成立之前，民众获得的医疗条件完全取决于他所居住的地区（被戏称为邮编彩票），我们负责对药品的功用和成本进行独立客观的评估（与其他可替代药物相比，值不值这个加钱）。
我们的目标是价格要在患者承受范围内，同时要保证纳税人对医疗体系的贡献得到应有的回报。公共医疗体系决定必须有所取舍，所以我们是多加的那道关卡，但到目前为止，我们只否定掉了15%的药物，三分之二获得许可，其余被允许在小范围使用。同时NICE作为一家医疗评估机构，格外关注全球范围内涌现相关先进技术。
问：你觉得创新这件事应该由谁主导？
答：有一些领域，比如阿尔茨海默氏症、帕金森氏症、亨廷顿氏症，一直没有进展，公费支持的大学和信托在研究领域取得了进展，但开发药物还是需要私人企业的介入。
还有一些领域，就不要预期药企主动去找解决方案了，因为根本缺乏动力，比如抗菌和抗病毒药物产生的抗药性怎么解决？这个谜团一旦解开……值得欣喜的是，我们还是看到了一些政府机构与私人企业合作的消息。
问：你看好大数据带来的突破么？
答：必须。事实上，欧盟在做一些尝试。European Medicines Agency（EMA）已经在讨论对于通过第二阶段（正在等待进入第三阶段）的药物在收集实时数据和维持评估的前提下，提前有条件地批准第三阶段。这将大大降低研发成本。
问：除了成本，新药研发是不是还有其他因素（干扰）？
答：现在英国大家都在讨论，药品定价应该基于价值，即对使用者的有用性，而非前一款药物的价格或者生产者的成本。这个话题被越扯越远，比如你说效益，好，要不要算生产力的社会效益。那些本来因为生病或者残疾被下岗，现在他们要返回工作岗位了怎么算。说到失业了，英国的失业率已经7%，这些问题就是大问题了。如果涉及到年纪大些的人，就会涉及到选举（他们多半会投票），而这些人群又是重要的消费力量。
总之，医疗技术可能会融合，但具体到每一个国家，他们对新药的态度取决于经济条件，社会价值观，政治气候等等。所以我完全能够理解在欧盟国家申请新药需要向每一个成员国分别递交申请。发达国家普遍比较关注与健康评估相关的新技术动向，究其根本，他们更加关注的是我付多少钱，然后得到什么回报。
所以英国的NICE有优势，我们一直有评估和比较研究的传统，健康科学也比较强。我们可以跟踪所有支出和收效，既为问责制服务，也为投资决策提供参考。而美国，相比其他北美国家更难以做到这点，因为他们的医疗体系受到药企影响较大（NICE是独立的）。
问：纵观整个医疗价值链，哪些环节有提高空间?
答：不要忘了，医疗成本的70%来自人力成本，医生，护士，药剂师……如果我们不提高他们的服务质量，谈不上降低成本。英国现在一方面重新涉及所谓服务资源，减少普通诊所，而集中资源和力量处理各种创伤，事故和急诊。另一方面整合一级和二级护理，但这会很难推进，有些整合明显是合理的，但因为涉及到本来分立的经费划拨，于是难度开始加大了。
【明日预告】美股除了特斯拉，几大科技巨头和中概股，还有生物医药（其实本来还有很多，只是这些容易吸引注意力）。关于生物医药股是不是已经形成泡沫，主流媒体报道有一段日子了（随便搜biotech bubble）。精译选了一篇，不光是作者分析了这一轮一路走来的标志性事件，而且他有点意思，一边自己重仓，一边喊泡沫太严重了。
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