正在消失的村医

从7月25日到8月10日，湖北省潜江市张金镇的60余名乡村医生发起了一场短暂的“休假”。

　　7月底，湖北省潜江市张金镇34个行政村的60余名乡村医生，宣布“休假”一个月——拒绝执行乡镇卫生院和基层卫生行政部门下发的公共卫生服务项目一个月，停止门诊一个星期，停止报销新农合一个星期。

　　对于这场“休假”运动的直接起因，张金镇村医王小宝说：“是为了抗议卫生院克扣乡村医生的基药和公卫补贴经费。”

　　张金镇社家垸卫生室村医台庆华说：“今年上半年，政府承诺的基药和公卫补助一分钱也没见到。”而这两部分收入占他日常收入的2/3。

　　经过当地政府和卫生局的“安抚”，8月10日，“休假”的绝大部分乡村医生恢复营业。

　　这并不是乡村医生的首次“休假“。2012年6月，黑龙江省绥化市曾发生过村医不满卫生院主导的考核体系而“停业”；2013年6月，部分省区市的数十名老村医跑到国家卫计委门前静坐，要求解决养老问题。

　　多位村医在接受经济观察报采访时认为，目前村医是医改中处境最尴尬的一群人。

　　活不下去了

　　乡村医生发现自己“活不下去了”。

　　中国乡村医生正面临医疗改革带来的阵痛。实行医改以来，乡村医生的待遇明显下滑。

　　德阳旌阳区天元镇的一位65岁乡村医生说：“在各行各业的收入都在逐年大幅度增加的大好形势下，乡村医生的收入却朝着相反的方向大幅度降低，甚至有的不能维持基本生活水平。”

　　北京师范大学中国医疗卫生政策研究院“农村卫生人力资源课题组”在近期完成的一份调研报告中指出，医改之前，四川省乡村医生年平均收入20152元，医改之后为16207元，下降了20%。

　　陕西省商洛市山阳县卫生局副局长徐毓才认为，医改四年，距当初确定的“让人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，卫生事业得发展”目标有很大的差距。村医不但没有受到鼓舞，反而连生存也成了问题，而且问题十分严重，是到了该反思与解决的时候了。

　　专注于医改和产业经济领域的中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏曾说：“新农合救活了卫生院，弄残了村医，基本药物制度又要毁了卫生院，顺带灭了村医。”他说，“从一个研究者角度看，新农合政策严重歧视作为守门人的村医，并且显著抑制了社区门诊守门人制度的建立。”

　　“致命”的基药

　　徐毓才认为，正在实行的“基本药物制度”是当前村医活不下去的一个最直接的原因——药品供不上导致基层无药可用，而基药零差率致收入大幅度下降，同时国家承诺的补助少且很难到位，导致村医积极性的下降。很多乡村医生选择逃离，甚至有的上午开门诊，下午养猪。

　　四川自贡市村医江海的经历印证了徐毓才的判断，随着基药零差价政策和村卫生室一体化管理的实行，村医的“灾难”真正开始了。“卫生院强制村医统一从卫生院购进基药，卫生院从一个零售药品的医疗机构转变成了药贩子，导致药品回扣进入到乡镇卫生院乃至村卫生室，甚至一些社会药房也参与其中，出现了卫生院医生奖金由社会药房发放的怪相。由于采用招标制，导致小厂药、高价药充斥其中，低价、有效的药品储备量少或是根本无储备，村卫生室经常缺货。”江海说。

　　四川资阳市雁江区的情况也是如此。该地的一位村医说：“资阳市回龙乡基药补贴款项模式是：按照月进购药品总额40%的比例作为返还，说白了，村医进得药钱越多，卫生院给你的基药补贴越高，以药养医的模式仍未改变。”

　　德阳孝全镇一位村医也在诉苦，在他每个星期提供的用药计划中，大概连50%的药物都没有。还有一些药，比如多酶片（100片）基药的价格是2.2元，非基药物的采购价是1.5元，而村民去药房买是2元。“村民问我，你这是什么基药零差价？我把发票拿出来，人家都不相信。”

　　徐毓才认为，目前，基药制度有几个最核心问题：“一是基药目录。村医普遍觉得药不够用；二是基药配送的到位率极低。有的地方甚至不到一半，在"不够用"的情况下又出现"送不来"，加剧了药荒；三是价格高。一些药品实行省上招标后，价格大幅上升，导致群众意见很大，而市县没权力调整，村医更是无奈；四是补贴少。国家规定基药零差率，补贴很少，然而即便这样还有一些地方不能及时足额到位，导致村医收入锐减，生活难以为继”。

　　德阳旌阳区孝泉镇村医介绍说：“在没有实行基药之前，平均一天是三四十个门诊量，而现在一天就是四五个。”

　　克扣严重

　　中国乡村医生面临着另一个难题是，基本公共卫生服务工作量大，基本上无法完成。

　　按照《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（国办发〔2011〕31号），乡村医生被定位成“主要为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务”。

　　按照政策规定，目前村医的收入主要来源于政府补偿。补偿包括三部分：一是基本医疗服务补偿，也就是药品零差率补偿；二是基本公共卫生服务补偿，按照实际服务量实行年初预拨，年中考核增拨，年末考核兑现，要求做到村医干40%公共卫生服务的活拿40%的钱；三是一般诊疗费收入。

　　就公共卫生服务而言，由于越偏远、人口越少的地方外出打工的人越多，最后导致村医要么造假、要么完不成任务，得不到相应的报酬。同时由于一些项目缺乏深入调研，盲目推出，如居民健康建档，整个医疗服务体系没有实现信息化，做出的纸质档案和电子档案无法实现共享，实际上成了“死档案”。

　　随着新医改的推进，基本公共卫生服务项目逐步增加，使得村医工作量成倍增加。从开始的9大项目到如今11大项目；还有一些项目内容的增加，如儿童健康管理由0-3岁增加到0-6岁。而公共卫生服务项目的完成需要大量的资料收集工作，表格填写极耗精力，特别在山区，做一次回访要步行几十里，因此要做到真的很难。

　　而且这些补助并不透明，德阳旌阳区天全镇的村医说，“到年底卫生院说发多少钱，就是多少，标准从来没公开过。”

　　北京师范大学中国医疗政策研究院在调查中发现，“不少乡村医生、乡镇卫生院、卫生局都说没拿到多少公卫补助，那么钱去了哪里？很多地方财政将各种经费揉在一起，进行打包处理。因此，卫生局的负责人都不知道财政打过来的钱是什么来由，那么乡村医生就更不清楚，每次拿到的钱数也不一样，从几百元到上万元不等。”

　　6月底，甘肃省卫生厅厅长刘维忠在调研陇南市宕昌县哈达铺镇南河乡卫生院、麻界村四卜寨村卫生室时，发现了一个全省较普遍的问题，“国家拨给村医的药品零差率销售补助没有到位，每个村医每年平均2000多元。省财政补助每村每年2400元有的也没有到位，公共卫生均等化补助人均不到10元。”

　　另外，虽然卫生院同村卫生室属于竞争关系，但卫生院手中握有行政权力。

　　村医认为，卫生院利用手中的权力大力打压他们，从而利用政策制度的漏洞“欺负”他们。造成村卫生室的村医报销新农合不能及时得到补偿款。补偿款被挪用的时间从两三个月到一年不等，给本来资金就不太充裕的村医带来极大的人为困难。

　　徐毓才说：“各类补贴实际上不能及时、正确、足额的到账。村医因为害怕卫生院，院长说不给，他们只能忍着，敢怒不敢言，有的甚至连怒都不敢怒。”

　　而德阳市旌阳区孝泉镇的一位村医反映，2012年孝泉镇卫生院在每个村医的名下都扣了2000块钱。“我们纯粹是在为卫生院打工，每年收入不到1万元，如果每个月基药和公卫补贴都兑现的话，平时还有周转的余地，但非要把补贴放在年底发，你叫我们怎么生活。村医现在有的只是责任和义务，但权益谁来保护呢？”

　　旌阳区天元镇另外一位30多岁的女村医对经济观察报说：“从2013年1月到6月，我只拿到了200多块的基本药物补助。”

　　徐毓才认为，新医改实施已经有四年了，很多地方通过强推，将一些政策实施到村，领导因此出了名，有了政绩，升了官，却害苦了村医，因此导致网底不稳甚至破裂。“卫计委通报的2013年4月份医疗服务情况显示，同比全国基层医疗卫生机构减少5180个，其中村卫生室减少9881个。在医改形势一片大好的情况下，为什么会出现如此情况，我认为应该深刻反思。”

　　安徽省卫生厅副厅长徐恒秋对经济观察报表示，“乡村医生目前存在的主要问题是，地方承诺的财政经费拨付不到位。对于安徽而言，将积极督促地方把政策执行到位。”