早期矫治是在儿童生长发育的早期阶段，多指乳牙列期及混合牙列期，对其进行较为简单的正畸预防和阻断治疗，从而引导牙、牙列、𬌗和颌面部正常生长。
早期干预可及时去除影响儿童口颌系统发育的牙性、功能性及骨性不良因素，有效阻断颌面部异常的生长趋势、诱导上下颌骨协调发育，并改善乳恒牙列咬合关系，以降低后续正畸治疗时间与难度。
本期文章
我们就和医生朋友们聊聊
Ⅲ类错𬌗畸形的早期矫治
早在1993年，Lauweryns等研究提出牙颌面的异常有40%可归因于遗传因素。研究发现，相比于牙弓宽度与形状更多地受环境影响，颌骨及上下牙列矢状向的不调受遗传因素的影响更大。
Ⅲ类错𬌗畸形具有高度的遗传倾向。
此外，与水平和矢状生长模式相比，垂直生长模式更易受遗传的控制，遗传倾向更为明显。
包括全身系统性疾病和其他口腔疾病。
（1）全身系统性疾病：
①唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天畸形，它可诱发牙发育不全或先天缺牙，并且随着软组织发生纤维化，会抑制上颌骨的生长，导致上颌骨水平向、矢状向与垂直向尺寸的减小，从而导致后牙反𬌗与Ⅲ类错𬌗畸形；
②垂体分泌生长激素过多时会造成儿童巨人症，其在口颌系统的表现为下颌骨过度生长、上颌骨增宽的Ⅲ类错𬌗倾向；
③同样易出现Ⅲ类错𬌗倾向的先天畸形还有唐氏综合征，患儿通常具有短且平坦的颅底、平坦的鼻骨及巨大的舌体，颌骨表现为上颌骨长度缩短，且下前面高较长的Ⅲ类骨面型等。
（2）其他口腔疾病：
未经治疗的乳牙龋坏，以及牙髓根尖周感染是儿童错𬌗畸形发生的高危因素。
一方面，因严重龋齿导致的疼痛或因牙冠大面积缺损造成的咀嚼不便易使儿童形成偏侧咀嚼的习惯。长期的不对称咀嚼可诱使儿童面部生长发育得不对称，如双侧髁突的差异性生长，双侧升颌肌群的厚度改变，以及恒磨牙的错位建𬌗，形成单侧锁𬌗和偏𬌗等牙面畸形。
另一方面，因龋导致的乳牙早失可直接影响牙弓的长度、宽度与高度，使得继承恒牙萌出间隙不足、上下颌牙弓宽度不匹配及垂直高度丧失，最终造成牙列拥挤、深覆盖、深覆𬌗和错位咬合等错𬌗畸形的发生。
此外，乳牙的根尖周炎症有感染继承恒牙牙胚和根周结构的风险，可导致恒牙的发育异常或萌出异常。
包括口呼吸与异常吞咽，以及其他不良习惯。
（1）口呼吸与异常吞咽：口呼吸习惯是临床上常见的错𬌗畸形的诱发因素。
通常由于各种疾病引起的鼻气道阻塞，如腺样体和腭扁桃体肥大、鼻炎和鼻窦炎、鼻甲肥大等，导致患儿被迫用口腔呼吸替代鼻腔呼吸；当病理性堵塞解除，仍有小部分患者保持口呼吸习惯，称为习惯性口呼吸。
病因上来看，对于腺样体肥大的患儿，从鼻腔呼吸到口腔呼吸模式的改变使得颌骨及舌体下降，出现下颌骨顺时针旋转、下面高增加和开𬌗等临床表现。
由于气流长期从口腔通过妨碍硬腭的正常下降，且因舌体处于较低位、舌肌与颊肌平衡被打破，导致腭穹隆高拱，上颌牙弓狭窄、前突，下颌处于被迫后退位，易形成高角Ⅱ类错𬌗畸形。
而扁桃体肥大的患儿为缓解口咽部气道堵塞、呼吸困难，下颌和舌体被迫前伸，可造成下颌前突、前牙反𬌗的Ⅲ类错𬌗畸形。
异常的吞咽方式多指儿童延续婴儿型的吐舌吞咽，常与异常的伸舌习惯伴行，根据舌尖与牙齿接触的位置不同，可造成局部的开𬌗或前牙唇倾、间隙。
（2）不良习惯：造成错𬌗畸形最常见的不良习惯为吮指习惯和不良唇习惯。
吮吸拇指时舌移至低位，并在上颚产生向外的推力，同时颊肌向内的压力增大，内外肌力平稳打破，造成上牙弓缩窄、前突，前牙开𬌗，以及后牙反𬌗等错𬌗畸形。
吮其他指时下颌多过度前伸，造成切𬌗或反𬌗。不良唇习惯以咬下唇最为常见，下唇吸吮时诱发下唇轮匝肌和颏肌强烈收缩，导致下切牙内倾、覆盖加大，妨碍下牙弓前段发育，引起下颌后缩。相反，上唇吸吮可导致上颌发育受限和前牙反𬌗。
吮颊习惯儿童则常见牙弓狭窄、后牙开𬌗。
综合来看，错𬌗畸形的病因是多方面的，受累个体的颅面复合体，在发育过程中受遗传因素，病理性因素及行为因素的影响，而形成的牙颌面异常。
具体可表现为：颌骨大小与牙齿大小的不匹配，或上颌骨与下颌骨大小，形状的不匹配，以及空间位置的异常。
明确错𬌗畸形的病因，是矫治开始的第一步，也是影响矫治效果，减少矫治后复发的重要环节。
Ⅲ类错𬌗畸形在临床上常表现为前牙对刃或反𬌗，尖牙、磨牙近中关系，软组织凹面型。
其概念已由最初Angle定义的磨牙关系，延伸至上下颌骨关系及颌骨生长趋势。
Moyers根据病因将Ⅲ类错𬌗畸形分为牙性、功能性和骨性，其中功能性Ⅲ类错𬌗畸形多见于乳牙期和替牙期儿童。
首先要看下颌骨形态，如果是高角，情况不妙，这类反𬌗难做，且效果不好，容易复发；如果是均角或者低角，矫治效果不错而且稳定，不容易复发。如果是上颌后缩，这类反𬌗也相对好做一些。但是如果是下颌前突，这种情况很悲哀（下颌骨可能会随着生长越来越前突，反𬌗可能会加重。）
如何鉴别上颌后缩？还是下颌前突？头影测量中有一个方法简单有效：从N点（鼻根点）做眶耳平面的垂线，即Mcnamara线，上颌骨A点（上齿槽座点）距离该垂线的正常距离：0mm（儿童），1～2mm（成人）；下颌骨Pog点（颏前点）距离该垂线的正常距离：－6mm（儿童）， －2mm（成人）。
cnamara 线的距离
A 点到 Mcnamara线的距离
因上、下颌骨的差异性生长，Ⅲ类错𬌗畸形往往随着儿童生长发育进一步恶化，因此建议行早期阻断治疗。
对于能配合的患儿，在乳牙列期即可进行简单的正畸干预，以实现最大的骨效应。
通常认为，4岁是乳牙列期Ⅲ类纠正的黄金时期，配合度高的患儿可提前至3岁半。
使用上颌𬌗垫式矫治器、下颌连冠式斜面导板等活动式矫治器可较好解决乳前牙的反𬌗。采用2×4矫治技术结合Ⅲ类牵引也是实现乳前牙反𬌗矫正有效且经济的方法。
混合牙列期是纠正Ⅲ类错𬌗畸形最为关键的时期。
对于牙性Ⅲ类错𬌗伴前牙拥挤的患儿，可采用2×4矫治技术纠正前牙反𬌗并消除咬合干扰。
对于功能性和轻中度骨性Ⅲ类错𬌗，在破除不良习惯引起的下颌习惯性前伸的前提下可加以矫形治疗。
约60%的Ⅲ类患儿存在上颌骨矢状向与横向的发育不足，因此面罩式前牵引联合快速扩弓装置是纠正此类患儿Ⅲ类骨面型的较佳选择。
儿童Ⅲ类错𬌗畸形的治疗时机，一直是正畸临床上备受关注和存有争议的话题，而争议的焦点往往来源于矫治后的复发。
因此，在治疗Ⅲ类错𬌗畸形时应始终把去除病因放在首要位置，不仅需要关注患儿是否存在遗传背景、舌系带问题等，还需关注儿童是否存在扁桃体肥大及口咽部阻塞。
对于扁桃体肥大儿童Ⅲ类错𬌗畸形，消除扁桃体肥大造成的口咽部阻塞、保持气道通畅是治疗的首要和关键，也是正畸治疗获得良好稳定性的前提。
对于患儿扁桃体肥大或口咽部阻塞的治疗，究竟是手术切除还是药物治疗，正畸医生应与耳鼻喉科医生反复会诊、沟通，综合考虑牙颌面畸形、腺样体/扁桃体局部炎症、气道阻塞程度以及睡眠呼吸紊乱症状后确定治疗方案。
当儿童出现前牙反𬌗或Ⅲ类错𬌗畸形的趋势而扁桃体大小只有1或2度时，需考虑患儿是否存在OSA相关症状，扁桃体是否为内陷（包埋）型以及扁桃体在气道矢状向的阻塞程度，必要时仍需手术切除扁桃体及腺样体。
对于腺样体和扁桃体均肥大的OSA儿童，单纯切除扁桃体不足以缓解鼻咽及口咽部同时存在的气道狭窄，建议腺样体和扁桃体同时切除。
如果能及时去除上气道阻塞的病因，不仅可以缓解儿童OSA症状，同时也可使患儿颌面部生长发育趋向正常。
随着口咽部阻塞的去除和功能性前移位的消失，正畸医生需对Ⅲ类错𬌗畸形患儿重新进行评估。部分年龄小、错𬌗畸形程度较轻、存在明显功能性因素患儿的Ⅲ类错𬌗畸形甚至可以自行恢复到正常的覆𬌗覆盖或磨牙Ⅰ类关系，只需随访观察即可。
对于仍存在牙性Ⅲ类错𬌗畸形患儿，通常使用𬌗垫舌簧、2×4技术即可获得良好的矫治效果，解除前牙反𬌗从而将患儿颌面部生长发育导向正常；当患儿乳前牙脱落而恒牙未萌时，也可考虑使用Frankel-Ⅲ功能矫治器，通过抵消限制上颌骨及上牙列周围软组织肌力，从而刺激上颌向前生长。
如果不能及时去除病因，Ⅲ类错𬌗畸形可能由牙性、功能性畸形转变为骨性畸形，牙颌面异常和神经肌肉功能失调难以发生逆转，使治疗变得困难且复杂。
对于错失治疗扁桃体肥大最佳时机或已经发展成为骨性Ⅲ类错𬌗畸形的患儿，其生长型可表现为上颌发育不足、下颌发育过度或两者兼有。
对于以上颌发育不足为主的骨性Ⅲ类错𬌗畸形，正畸医生应该积极早期矫治，充分利用患儿的生长发育潜力进行生长改良，但也必须告知患儿及家属复发和需要二次矫形治疗的可能性；笔者推荐使用Liou 等提出的上颌快速交替扩缩（alternate rapid maxillary expansion and constriction，Alt-RAMEC） 结合前方牵引的方法，通过反复打开和关闭扩弓螺簧激活上颌周围骨缝牵张反应，可增强前方牵引治疗效果，患儿可获得明显的软、硬组织改变。
对于存在上颌矢状向和横向发育不足的Ⅲ类错𬌗畸形儿童，正畸医生可根据患儿年龄、骨龄和腭中缝融合程度，选用传统𬌗垫式扩弓器或结合种植体支抗扩弓器先行上颌快速交替扩缩治疗，待扩缩结束后评估上颌矢状向和横向不调程度，必要时再行扩弓治疗和（或）前方牵引。
上颌前方牵引和扩弓治疗在协调上下颌骨和牙列关系的同时，还能增大患儿鼻腔和咽部气道的体积，改善上气道呼吸通气功能。随着种植体支抗的广泛应用，正畸医生可将骨支抗与前方牵引结合使用，或使用骨支抗Ⅲ类颌间牵引，来治疗骨性Ⅲ类错𬌗畸形的患儿，从而拓宽了矫形治疗的适用范围和减少牙性代偿效应。
对于下颌发育过度为主的骨性Ⅲ类错𬌗畸形，治疗的稳定性受多因素影响具有不确定性，其中最大不可控因素就是下颌骨的持续生长，主流观点认为目前缺乏能有效控制下颌骨生长的矫形方法。此类患儿可根据情况进行正畸掩饰性治疗或成年后进行正畸-正颌联合治疗，但采用掩饰性治疗时需谨慎，慎用拔除前磨牙的治疗方案，为将来可能的正颌手术留有余地。
12月15日星期五20：00
口腔医学会儿童口腔医学专业委员会青年委员会委员
四川大学华西口腔医学院硕士
时代天使讲师
汤琳
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Ⅲ类错𬌗畸形早期矫治
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