案例简介
2018 年，客户李先生在某保险公司投保了重大疾病保险和百万医疗保险。2022 年 4 月，客户李先生因心脏方面疾病住院治疗。2022 年 12 月，客户李先生前往保险公司柜面递交理赔申请资料，申请百万医疗保险项下的住院医疗保险金。理赔审核人员对其递交的病历资料进行审核时发现，此次住院疾病可能符合其所投保的重大疾病保险保障的轻症责任，随即前往客户李先生就诊医院，进一步核实具体治疗情况。经客户授权同意后，调查人员调取到了李先生两次住院的完整住院病历，审核人员在重新审核了住院病历资料后，最终确认符合两项轻症疾病保险金给付条件。
此外，理赔审核人员发现李先生第二次住院的疾病，也在其所投保的百万医疗保险责任范围内，于是联系客户，告知可补充申请。沟通中客户激动地说：“本以为只有第一次的大病住院治疗，才能申请百万医疗保险理赔，没想到小病住院治疗也可以申请。” 理赔审核人员向客户讲解了其所投保的百万医疗保险的保障责任。客户恍然大悟，对理赔人员专业细心的理赔服务高度赞赏。
案例评析
本案例是一起发生在保单理赔业务中的案例。李先生对所投保的保险保障内容了解不够透彻，两个保险产品仅申请给付了一个，且申请范围不完整。理赔人员主动联系客户，详细讲解其所投保的保险产品保障责任，帮助客户申请全部符合条件的保险产品理赔，并按条款约定及时完成理赔给付，切实保障消费者的依法求偿权。
案例启示
1.保险公司:
履行赔偿或者给付保险金的义务。按照合同约定给付保险金，是保险公司应承担的保险义务。根据《保险法》第二十三条第三款规定：“任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”
一次性告知所需资料。对于客户申请理赔所需的资料，保险公司应给予必要的指导。根据《保险法》第二十二条第二款规定：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”
及时作出处理。根据《银行保险机构消费者权益保护管理办法》第三十三条规定：“保险公司收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当依照法律法规和合同约定及时作出处理，不得拖延理赔，无理拒赔。”
2.消费者:
及时报案。作为保险消费者，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险公司，便于保险公司及时了解事故情况，做好理赔前的准备，提高理赔效率。
按要求提供理赔申请所需资料。在申请理赔时应按照保险合同约定，提供对应的理赔申请资料，以便保险公司确认保险事故的性质、原因、损失程度等，及时作出核定。
