近期，江西省人民政府办公厅印发《关于开展县域综合医改试点工作的指导意见（试行）》（赣府厅发〔2019〕23号，以下简称《指导意见》）公开发布。开展县域综合医改是落实分级诊疗制度、满足群众健康需求的重要举措。在各地推荐和申报基础上，确定南昌县、修水县、乐平市、芦溪县、分宜县、贵溪市、信丰县、瑞金市、丰城市、德兴市、吉水县、东乡区等12个县（市、区）为省级县域综合医改试点地，各地可根据工作实际，进一步扩大改革试点范围。
《指导意见》确定了5个方面、18项重点改革任务，即理顺县域综合医改管理体制、构建县域医共体运行新机制、充分发挥医保政策的杠杆作用、建立分工协作的分级诊疗机制、推动县域“互联网+医疗健康”便民惠民。
试点工作任务
1.全面履行政府办医责任。试点县（市、区）建立由县级政府牵头，组建由卫生健康、机构编制、发展改革、财政、医保、人力资源社会保障等部门及牵头医院、基层医疗卫生机构等利益相关方代表参与的管理委员会，统筹医共体的规划建设、投入保障、人事安排和考核监管等重大事项。管理委员会的日常工作机构设在县级卫生健康行政部门。医共体领导班子成员按照干部管理权限管理，实行任期目标责任制。
2.探索组建独立法人县域医共体。以县域为单位，将辖区内县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构等医疗卫生机构整合，每个县（市，区）根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构能力情况，组建1-3个以县级医院为龙头，其他县、乡两级医疗卫生机构为成员单位的紧密型医共体。医共体实行理事会治理机制和党委领导下的院长负责制，行政、人员、资金、业务、绩效、药械实行统一管理，所属医疗机构法人资格、单位性质、人力资源、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称等不变。对产权公有的村卫生室，原则上应纳入医共体管理；对其他村卫生室，要深化乡村一体化管理，按照自愿原则，可纳入医共体管理。
3.落实医共体经营管理自主权。县域医共体拥有人事管理、内部机构设置、收入分配、运营管理等自主权。可组建医共体人力资源、财务管理中心，实行统一管理，所属医疗卫生单位不再设置相关科室。整合医共体资源，鼓励建立检验、影像、心电、病理、消毒供应、区域卫生信息等业务中心，实现区域资源共享。
4.强化对医共体的监督管理。建立以公益性、医保管理服务和医疗技术指标为导向的医共体绩效考核评价体系，考核结果与医共体管理团队的任免、奖惩挂钩，与财政补助、医保支付、薪酬总额等挂钩。医共体内可设置监督专员，由管理委员会聘任、派出，列席党委会和院长办公会，督促指导医共体工作。
5.巩固完善公立医院补偿机制。按照国家统一部署，推进建立医疗服务价格动态调整机制。在保证医保基金可承受、总体上群众负担不增加的前提下，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，进一步理顺不同级别医疗机构间医疗服务项目的比价关系，并与医保支付、医疗控费、分级诊疗等政策相互衔接，逐步提高医疗服务收入占业务收入比重。
6.深化编制人事制度改革。探索推进公立医院编制备案制管理，实行医院正式编制职工与备案制职工同岗同酬。鼓励符合条件的地方探索建立编制周转池制度，实行“动态调整、周转使用”的事业编制统筹调剂使用机制和人员总量管理方式。探索建立区域医共体编制统筹使用机制，医共体内人员流动不受编制性质限制，由医共体统一管理、统一使用、统一调配一类和二类事业编制。确保乡镇卫生院现有编制总量保持不变，其中医疗卫生专业技术人员保持在85%以上。医共体对所需适宜人才进行自主公开招聘，按程序核准备案。
7.探索医共体薪酬制度改革。按照“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）的要求，合理核定医共体绩效工资总量及薪酬水平，并建立绩效工资动态调整机制。对高层次人才聚集、公益目标任务繁重、承担教学科研任务以及需要重点建设的医共体牵头医院，在核定绩效工资总量时予以适当倾斜。对符合规定引进的高层次人才或急需紧缺人才可实行协议工资、项目工资、年薪制等分配方式，并在绩效工资总量中单列。
8.建立药品供应保障新机制。试点县（市、区）实行药品耗材统一管理、统一用药目录、统一支付货款。医共体采购使用的药品除中药饮片外，严格执行国家和我省药品集中采购政策，统一通过省级药品采购平台网上采购。探索药学服务和药品使用整体管理，规范统一医共体内各级医疗机构用药品种、剂型、规格等。加强药品价格、招标采购、医院使用、医保报销等政策衔接，有效解决人民群众反映强烈的降价保供问题。
9.实行医保总额预算付费。加强医保基金预算管理，科学编制年度基金支出预算方案。鼓励推行以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革。对于实施人财物一体化管理、一个独立法人的紧密型县域医共体，通过与医保经办机构公开平等谈判协商，按照总额管理、结余留用、合理超支分担的原则，可以采取“总额预算、按月拨付、年终结算、全程监控”的方式，将核定的县乡村三级基本医保基金总额预算给紧密型县域医共体。年度结余的医保基金预算收入按照规定用于医共体医疗服务性收入，用来购买医疗服务；其中试点地区医共体建设成果获得国家层面表彰或推广的，年度结余医保基金预算收入的80%可以用于医共体医疗服务性收入；获得省级层面表彰或推广的，年度结余医保基金预算收入的70%可以用于医共体医疗服务性收入；其余情况比例由各试点地区根据医共体年度考核结果协商确定，原则上不得超过60%。医保部门要加强医保预算基金监管，对于违规医疗行为按规定进行处理，扣除基金不作为结余基金留用。
10.完善城乡居民医保门诊统筹制度。试点县（市、区）从2019年起要全面实行城乡居民医保门诊统筹。门诊统筹基金以乡镇（街道）为单位实行费用总额控制。参保居民在基层定点医疗卫生机构门诊就诊，属于基本医疗保险范围内的费用按规定纳入门诊统筹基金报销。
11.健全重特大疾病保障机制。完善城乡居民和城镇职工大病保险政策，稳步提高大病保险保障水平，并适当向困难群体倾斜。完善城乡医疗救助制度，逐步提高救助标准。全面开展城乡贫困人口重大疾病专项救治。深入推进健康扶贫工程，完善相关保障和倾斜政策，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务。
12.明确各级医疗卫生机构功能定位。强化医疗卫生服务体系规划刚性约束，把符合规划作为落实政府办医责任的前置条件和公立医院建设准入、立项的必备条件。县级医院负责基本医疗服务及急危重症病人的抢救，乡镇卫生院负责基本公共卫生和常见病、多发病的诊疗等综合服务，村卫生室承担本区域公共卫生服务及一般疾病的诊治等。
13.加强基层医疗卫生服务体系建设。坚持以基层为重点，优先支持试点县（市、区）医共体重大建设项目，优先安排三甲综合医院支持试点县（市、区）加强临床专科建设，优先安排试点县（市、区）“农村医学订单定向培养项目”等，力争试点县（市、区）公立医院全部达到国家建设标准上限。
14.做实家庭医生签约服务。逐步提高签约服务费标准，属于基本医疗保险政策范围内的医疗费用，按规定纳入医保基金支付范围。优化签约服务内涵，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，促进基层首诊。
15.完善分级诊疗保障机制。进一步落实基层医疗卫生机构多渠道补偿机制。制定不同级别医疗机构诊疗病种和医保支付标准以及常见病双向转诊指征、规范和流程，促进不同级别医疗机构在基本药物配备使用品种上实现上下衔接。对符合规定的转诊住院患者，可以连续计算起付线，实现医共体内便捷有序转诊。
16.加强基本公共卫生服务。推动专业公共卫生机构主动融入医共体建设发展，完善医防协同工作机制，促进医共体更好落实公共卫生服务。根据基本公共卫生服务项目内容、任务和工作重点，将经费打包拨付给医共体，统筹使用基本公共卫生服务经费。将符合条件的妇女保健、儿童保健服务项目纳入医保报销范围。县级疾控、妇幼保健等专业公共卫生机构的负责人可在医共体内兼职，扎实做好疾病防控、计划免疫、儿童保健、妇女保健等工作。建立健全医疗机构与养老机构之间的业务协作机制，推动医养深度融合。
17.建设全民健康信息平台。按照国家和省里全民健康信息标准规范，强化试点县（市、区）县域平台的功能应用，实现各级各类医疗卫生机构互联互通、业务协同。加强以电子病历为核心的业务应用，实现医共体内医院信息系统（HIS）、医院检验系统（LIS）、医学影像信息系统（PACS）等各项子系统互联互通，业务流程高效统一、上下贯通、有序运行。
18.实施智慧医疗。发展基于新兴信息技术的健康咨询、预约诊疗、诊间结算、移动支付和检查检验结果查询、随访跟踪等服务，优化医疗服务流程。运用大数据等技术优化医院管理流程，提升医院管理水平。发展覆盖全生命周期的健康医疗信息服务，建立开放式健康医疗大数据平台，发展远程医疗服务。
《指导意见》的特色亮点
一是创新体系建设。按照“县强、乡活、村稳、上下联、信息通、模式新”的思路，以提高医疗卫生资源配置效率和利用效率为重点，构建县域优质高效的整合型医疗卫生服务体系，实行县域医疗卫生机构一体化管理，促进医疗卫生服务体系融合发展、均衡发展。
二是创新管理体制。以县域为单位，将辖区内县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构等医疗卫生机构整合，每个县根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构能力情况，组建1-3个以县级医院为龙头，其他县、乡两级医疗卫生机构为成员单位的紧密型医共体。医共体实行理事会治理机制和党委领导下的院长负责制，行政、人员、资金、业务、绩效、药械实行统一管理。
三是创新运行机制。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，适时调整医疗服务价格，推进建立医疗服务价格动态调整机制；以医共体为单位实行医保总额预算付费改革，年度结余的医保基金预算收入按照规定用于医共体医疗服务性收入；探索推行公立医院编制备案制管理，鼓励符合条件的地方探索建立编制周转池制度；实行药品耗材统一管理、统一用药目录、统一支付货款等。
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