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冯某，女，37岁，重庆市石柱县人，待业，未参保，2018年5月因患“卵巢巧克力囊肿”病多次到我市某定点医院门诊就医及住院治疗，累计医保报销1.54万元。

李某，女，35岁，重庆市石柱县人，我市某电子有限公司员工，已参保。

2018年12月，李某因“月经不调”到我市某定点医院门诊就医，B超检查时，超声科医生发现患者本次检查结果与之前多次B超检查有出入（前面的B超检查提示卵巢囊肿在右侧，本次检查提示在另一侧），经医院超声科医生查问原因，李某承认此前曾出借本人社保卡给冯某使用。经医院了解，因为冯某没有医保，而李某在东莞参加了医疗保险，为享受住院报销和门诊报销，冯某丈夫秦某向老乡李某借用了社保卡，随后冯某冒用李某的身份顺利到门诊就医及住院治疗。尽管在冯某接受治疗时，接诊医生、护士均会严格核实患者身份，但是，本案中的这两个人年龄相近，冯某相貌与证件上李某照片相似，医院未能发现异常，所以冯某得以蒙混过关。

医院医保办迅速向当地医保部门进行举报。接到该案后，医保执法人员经调取住院治疗病历及门诊治疗病历，分别对冯某、秦某、李某和相关医护人员进行调查取证，核对医疗保险待遇核付表，可确认以下事实：冯某于2018年5月14日因患“卵巢巧克力囊肿”需要治疗，但其没有参加东莞市医疗保险，故向丈夫秦某的老乡李某借了身份证和社保卡及密码，冯某于2018年5月至2018年7月期间多次使用李某的社保卡并冒用李某身份在我市某定点医院门诊就医和住院治疗，现场报销了医疗保险待遇共1.54万元。执法人员对秦某、李某进行政策宣教，告知相关法律政策规定，并要求其作出书面检讨。冯某于2019年4月主动退回医疗保险待遇1.54万元。

鉴于冯某通过冒用他人身份方式骗取医疗保险待遇的事实清楚，且该案的涉案金额已经超过6000元，符合《中华人民共和国刑法》（修正案）第二百六十六条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的”情形，属于诈骗公私财物且数额较大的行为，医保部门按照诈骗罪向公安部门移送案件，依法追究刑事责任，目前公安部门已立案处理。

这是一起冒用他人社保卡骗取医保基金的案例，本案例之所以被发现，源于医保的大数据比对和医护人员的尽职尽责。由于冯某法治意识淡漠，其本人并不清楚对冒用他人身份骗取医疗保险待遇是一种违法行为，冯某想到最坏的结果是“万一被医生发现了，大不了说几句好话，改为自费，严重的罚款了事”，其实，社会上持有此种想法的人并非个别。时至今日，不少人尚未把欺诈骗保视为违法犯罪，对冒名就医之类的现象也就漠然置之。

医疗保险作为一种互助共济机制，是基于利己的动机而达成利他效果的风险处理机制。因此，构建以参保人为基础的人人有责的治理理念和治理机制，是维护基金安全、实现医保良好治理的基础性工程。医保部门也将加强基金监管手段：国家医保局探索将人脸识别、指纹识别等生物信息识别技术引入对就医人员身份的认证中，从而提升识别的准确性和效率，提高智能监控质量和效率；同时探索诚信体系建设和建立医保“黑名单”制度，将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，发挥“一处违法，处处受限”的联合惩戒作用，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

李某

男，我市某社区卫生服务站医生

郭某

女，我市某社区卫生服务站站长

参保人刘某到属地社保分局打印本人社区门诊就诊记录时，发现被人冒用身份在我市某社区卫生服务站办理医保结算，向政府部门投诉举报。经核查，李某承认其一家属患有冠心病但没有参加医保，由于与参保人刘某夫妻两人相熟，掌握其身份信息和参保情况，遂利用职务之便，伙同郭某冒用刘某夫妻的参保信息伪造医疗资料，多次使用他们的旧社保卡信息挂号、就医、结算，骗取医疗保险金共计2.61万元。2018年2月，李某和郭某因涉嫌诈骗罪被羁押，次日被公安机关刑事拘留。2018年11月，检察院向法院提出公诉，指控李某、郭某犯诈骗罪。法院认为李某、郭某无视国法，以非法占有为目的，骗取公私财物，数额较大，其行为已构成诈骗罪，根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条等相关法律条文，判决如下：李某因诈骗罪，判处有期徒刑12个月，并处罚金人民币3000元；郭某因诈骗罪，判处有期徒刑11个月，并处罚金人民币3000元。

根据国务院坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化的工作部署，医保基金监管执法工作仍将常抓不懈，国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办〔2018〕21号）要求对查实违规的的定点医药机构，要严格按照协议约定进行处罚，对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。全市各定点医疗机构要严格执行医疗保险各项规章制度，认真履行基本医疗保险服务协议，防止此类违法违规行为的发生。