作者:夏汀滢
上海商保通健康科技有限公司董事长
导读：上海商保通健康科技有限公司（商保通）是国际创投旗下医疗健康基金实健业毅于2015年4月所投资的项目。商保通是一家专注于商业健康保险外包服务的国内领军企业，已先后与50多家保险机构建立了战略合作关系，目前已积累了海量的健康医疗理赔数据。本文为商保通董事长夏汀滢从我国商业健康险发展现状、商业健康险TPA模式介绍及商保通在助推商业健康险产业链升级所做的创新尝试等多个方面进行的专业分享。
•我国商业健康险行业发展现状
作为基础医疗保险的补充保障之一，我国商业健康保险伴随着社会医疗保险改革与发展的不断推进及居民健康意识和消费能力的提升进入快速发展时期。
据银保监会数据，2018年商业健康险业务原保险保费收入为5448.13亿元，同比增长24.12%，商业健康险业务赔款和给付金额为1744.34亿元，同比增长34.72%。2012年国内商业健康险业务原保险保费收入仅为862.77亿元，从2013年到2018年，商业健康险行业呈现高速发展态势，市场年复合增长率（CAGR）达到35.95%，是保险行业增速最快的险种，我们认为一个快速增长的市场是大规模创新机会涌现的前提。
尽管我国商业健康险保费收入增速很快，但从商业健康险在我国医疗费用支出结构的占比而言，商业健康险在我国的发展仍处于初级阶段。目前中国医疗费用支出结构中医保支出占比为55.8%，个人自付占比为39.7%，商业健康险支出占比仅为4.5%，商业健康险在整体医疗保障体系中仍处于辅助位置，与美国、法国或德国等发达国家相比仍有较大差距，未来商业健康险的地位无疑应有很大的提升空间。
在这种行业发展背景之下，目前保险机构在与医疗机构、特别是公立医院的对接中“话语权”微弱，对医疗机构普遍缺乏掌控能力，无法建立起优质的医疗服务网络以及进行有效地医疗费用控制和干预；此外，目前主导国内商业健康险业务的多为寿险公司且保费市场集中度较高，2017年平安人寿和国寿股份的商业健康险保费收入共计1457.08亿元，占全行业保费总收入的33.2%，而七家专营商业健康险的保险机构的业务总收入仅占全行业保费总收入的15%。在这样的情况下，考虑到商业健康险市场规模较小，利润贡献微薄（业内有“七亏八盈”的说法即商业健康险业务一般前七年为亏损第八年才进入盈利阶段），寿险公司在内部资源分配时通常不会大规模配置运营团队，无法专业化运营，进而导致创新不足、同质化严重、服务水平不稳定和经营成本高等问题。
行业的这些痛点为第三方服务公司的出现和发展提供了土壤。借鉴国外商业健康险发展的经验，采用第三方医疗健康管理（TPA）模式，可以在核保与理赔、医疗服务网络的搭建、保险产品设计阶段的市场调研和数据支持、IT系统支持以及日常健康咨询和健康管理等多个方面发挥作用，从而有效控制商业健康险经营中的风险并降低运营成本。
•商业健康险TPA模式介绍
按照通用定义，TPA(Third Party Administrator)，即第三方管理，最早起源于20世纪初商业健康保险高度发达的美国，是为保险机构或企业团体提供医疗管理服务的第三方中介机构。这样做的好处在于，保险机构和TPA公司各自专注于自己最擅长的领域。保险机构将重点放在保险产品创新和前台销售环节，TPA则负责后端医疗服务和健康管理。后端服务是健康保险的核心环节，尤其是一些中高端医疗险产品，TPA在搭建全球化直付医疗网络、实现医疗费用的直接结算、数据共享和为用户提供医疗健康类增值服务，比如体检服务、就医绿通、专家会诊、海外医疗、在线问诊等方面都起着不可替代的作用。
在商业健康险TPA这个领域，国内公司基本上都是2012年之后发展起来的。国内商业健康险TPA行业经过多年的发展与摸索，目前已比较成熟，以下为行业头部企业简介。
行业头部企业的经营模式可以总结为两大块：一是商业健康险的理赔外包服务，主要是核保核赔及风险管控；二是医疗服务，主要是医疗服务网络的搭建，包括就医绿通、陪诊、第二诊疗意见（专家会诊）、健康咨询等。整体而言，商业健康险TPA业务比较成熟，市场规模也还有很大的发展空间。放眼未来，商业健康险将不仅仅局限于保险，保险公司作为支付主体，将更多的与医院、药企和TPA进行融合，建立“保险+医疗+健康管理”的生态体系。
•商保通借势新科技，助推商业健康险产业链升级
近几年，各种创新科技在保险领域的应用层出不穷，大数据、区块链、人工智能等技术向保险业的方方面面辐射，广泛运用于产品创新、保险营销和保险机构内部管理等方面，并取得了一些成果。在渠道方面，有第三方线上销售平台，聚合保险产品，提供比价服务，例如：大特保、小雨伞、慧择网、悟空保险等；或通过大数据客户画像，精准推荐产品，降低保险销售成本；在理赔环节，线上理赔使自主理赔、快赔服务逐渐普遍，产业链条的效率得以提升。
但是整体而言，保险科技的应用尚处在起步阶段，其主要原因在于，作为保险科技基础的大数据应用还处在起步阶段。目前，大的保险机构都积累了海量数据，但是以结构化数据为主，非结构化数据利用率较低，对大数据的应用和价值变现不足。此外，“数据孤岛”效应仍然存在，传统保险行业与互联网行为数据匹配度较低，开展大规模的数据应用尚需时日。
商保通作为商业健康险TPA行业的头部企业之一，自成立以来始终致力于保险科技的探索、应用和服务创新，在保险大数据应用方面具有天然优势：一方面，商保通已与全国50多家保险机构和800多家医疗机构合作，通过理赔外包和医疗管理服务，长期积累了海量的大数据；另一方面，商保通作为独立的第三方服务公司，正开展与金融机构、电信运营商、电商平台等的跨界合作，推进数据资源整合与开放共享，实现静态数据与外部动态数据的跨界融合。在此基础上，以大数据分析、机器学习、云计算等科技能力为基础，对用户的消费频率和类型、社交属性、医疗行为、财务状况、欺诈等多维度数据进行挖掘分析后，勾勒出用户整体画像，为用户赋予对应的标签和指数，帮助保险机构更好地进行风险控制，并且深入洞察用户需求，据此提供差异化的产品和服务。未来，商保通的战略目标是成为保险机构的金融科技服务商，用大数据加速赋能保险业，帮助保险机构提高经营效率、优化服务体验和有效控制风险。
随着医学的进步，人类预期寿命逐渐延长，肥胖和糖尿病越来越普遍，癌症的治愈可期都将为保险产品的创新提供了机会，但同时对保险产品定价、核保理赔提出了新的挑战。未来大数据和人工智能技术的不断成熟将驱动保险行业彻底改变，最终，动态保费和动态核保的实现将是最令人激动的部分。
