作者：王莺
2018年12月20日，国家医保局印发通知组织开展按疾病诊断相关分组（以下简称“DRGs”）付费国家试点城市申报工作，加快推进DRGs付费制度试点，探索建立DRGs付费体系。DRGs付费制度是当今世界公认的比较先进的医保支付方式，目前在30多个国家已经实施，应用比较成熟的国家主要有美国、德国和加拿大等。我国从20世纪80年代起开始引入DRGs的理论研究，并于2000年左右在江苏镇江开始探索包括DRGs付费方式在内的多种付费方式相结合的医保复合结算方式，比如对社区卫生服务中心实行以“按人头付费”为核心、“总额预付”和“按项目付费”为补充的结算方式；对二级以上医院实行“总额预付”和部分疾病“单病种付费”相结合的付费方式。到了2004年，原卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，提出30个病种在7个省市开展收费试点，正式拉开了我国实施按照DRGs付费的医保支付改革的序幕。此后十多年间，我国DRGs付费制度改革虽然取得了一定的进展，但总体而言仍处于探索阶段，无论是试点医院数量还是试点病种种类都非常少，且以阑尾炎、剖宫产等临床常见手术为主，与国际盛行的DRGs还是有相当大的差别（国际盛行的DRGs覆盖了整个疾病谱，我国只覆盖有限疾病种类）。造成目前DRGs付费制度在我国尚不足以形成大规模推广背后的主要原因有以下两个方面：
1. 技术标准不统一是制约国内DRGs付费制度大规模推广的首要原因。从国际经验来看，DRGs付费的依据是按照DRGs分组器确定每一个诊断组并进行定价支付，但是我国目前尚未明确定义DRGs分组器的统一标准版本，国内不同学派的学者和厂商各自研发了不同版本的DRGs分组器，同时为了适应不同版本的DRGs分组器又分别研发了自己的编码体系，从而造成技术标准不统一。此次国家医保局启动DRGs付费国家试点城市的申报工作，也是为了更好地为推进DRGs标准体系的建立。
2. 病案首页数据可用性不强。DRGs系统的研发和正确分组对病案首页所包含的医学信息的质量有较高的要求。但我国由于医院病案首页数据之前未能和支付挂钩，长期存在数据质量较差的问题，医院病案室人员整体素质与水平也较低，造成病案首页医学信息质量不佳，因此此次国家医保局在DRGs付费国家试点城市申报工作中也要求试点城市的医疗机构应具有较强的病案编码人员队伍及健全的病案管理制度，可以提供近三年完整、规范、标准化的医疗相关数据。尽管如此，此次国家医保局重启按DRGs付费国家试点城市申报工作，还是再一次彰显了国家深化医药卫生体制改革的决心。
DRGs付费制度是指根据临床主要诊断（MDC）对各个病种按照国际疾病分类标准进行分类，并在此基础上再根据病人是否需要手术、年龄、性别、住院天数、细分临床诊断、疾病严重程度、合并症与并发症等因素把病人分入500-600个诊断相关组，根据科学测算按照诊断相关组进行医保支付的一种当今世界公认的比较先进的医保支付方式，属于医保预付费制下的一种支付方式。医院在收治医保参保病人时，医保根据诊断相关组的预付费标准向医院支付费用，盈余部分作为医院收入，超标部分由医院自行负担。按DRGs付费的主要目的是为了控费，激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动控制成本，减少不必要的检查、耗材支出，可以预期DRGs支付方式的推广将给医院管理带来一场变革。
西方发达国家实施以按照DRGs付费的医保支付方式改革比中国早了约35年，如美国于1983年就开始实施以按照DRGs付费的医保支付方式改革；德国在1977年开始实施总额预付制改革，是欧洲最早实施医保支付方式改革的国家，并于1997年探索按照DRGs进行医保支付，再到2009年在全德国推广DRGs付费制度。分析西方发达国家推行按DRGs付费的医保支付方式的历史和对医疗行业的影响将对我国实施和推广按DRGs支付方式对医疗行业的影响具有重要的参考意义。西方发达国家推行DRGs付费制度的经验主要可以总结为如下两点：
1. 由于疾病的复杂性、临床路径制定的高难度性和精细计算方式的复杂性，DRGs支付方式在国外的实施过程也相当复杂且耗时长久，耗费了大量的人力、物力和财力。美国用了19年时间才完成从第一代DRGs到第三代DRGs的开发，德国耗时12年才建立了全国统一的DRGs支付模式，因此可以预计我国短期内全面开展按DRGs付费并不现实，参考德国先实施总额预付制再逐步推进按DRGs付费是比较符合我国实际情况的改革方式。
2. 中国与西方国家国情不同。中国由于政府对医疗行业的投入不足，加上对医疗服务价格的管制导致医院与医生“以药养医”现象严重，而无论美国、德国或加拿大一直以来都不是“以药养医”的模式，药品滥用现象并不严重，西方发达国家实施按DRGs支付改革实质是为了约束医疗机构的过度医疗行为（如人为增加诊疗时间或延长病人住院时间）而非药品费用。美国经验表明DRGs付费制度实施后医疗机构过度医疗现象在一定程度上得到了抑制，医院的盈利能力也有一定程度的下滑，但对处方药的销量和价格影响并不明显。我国目前新医改最大的难题在于如何破除“以药养医”的现状，近年来取消药品加成、降低药占比、提高医疗服务收费体现医护人员劳动价值等政策均是为了破除“以药养医”的难题。因此，如果“以药养医”的顽疾得不到根治，我国DRGs付费制度的改革之路恐怕也将很难成功。
长期来看，DRGs付费制度的改革将对我国医疗行业带来深远的影响。对医疗机构而言，以成本为核心的管理模式将改变医疗机构现有的生态利益链，医生过度用药、过度检查将有望得到抑制，医疗机构将面临洗牌，DRGs付费制度将对医疗机构的运营效率、成本管控、质量保证和绩效管理提出更高的要求，落后的医疗资源将面临淘汰。对药企、器械企业和设备厂商而言，DRGs付费制度将改变医疗机构对这些提供商的购买行为，控制成本将成为核心考虑要素。此外，DRGs或将进一步促进商业健康险的发展，实行DRGs付费后，同一诊断组进行统一支付定价，商业健康险公司就可以据此进行保险产品的精算和开发并有了控费的依据，这将会给商业健康险公司的发展带来较大的利好。
