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法律赋能及解决方案 || 工标与行标赔付差多少?企业用工必看指南

法律赋能及解决方案 || 工标与行标赔付差多少?企业用工必看指南 衡商总会 格局服务平台
2025-10-30
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“厂里为我们投了意外保险。我受伤了,还交了工伤鉴定报告。结果保险公司却说我不符合申请理赔的条件”,老王满怀希望地递交了理赔资料,却被保险公司拒赔了。

保险公司的拒赔理由是“被保险人提交的是工伤鉴定报告,非合同约定的伤残标准,且被保险人右手环指骨折内固定术未达《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的最低伤残标准”。

这意味着,老王在一次生产作业中意外导致右手四根手指骨折,还被劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍九级,但不符合保险合同的约定赔付条件。

为何会有这种情况出现?
“伤残标准有两种,分别是工伤标准和行业标准,具体适用哪一种伤残标准要看合同约定”。

同样是伤残标准

工伤标准和行业标准有哪些区别?




根据规定,工伤标准鉴定是指职工因工作遭受事故伤害或患职业病,经认定为工伤后,由劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)作出的伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。
而行业标准,则是指中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的《人身保险伤残评定标准及代码》(JR/T 0083-2013,保监发[2014]6号),一般适用于非工伤意外导致的伤残,保险公司的意外险会用这个标准来定伤残。(同时还有一个标准叫做:《人身保险伤残评定标准(行业标准)》中保协发【2013】88号。其实这2个标准都一样)
工伤标准是鉴定对劳动能力的影响,行业标准是鉴定对日常生活的影响,以此作为依据来进行赔偿。

保险公司目前条款

常用的伤残赔付比例


工标:

一级100%、二级80%、三级70%、四级60%、五级50%、六级40%、七级30%、八级20%、九级10%、十级5%。(此款常用)

一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%。(此款最优)

一级100%、二级80%、三级70%、四级60%、五级40%、六级30%、七级20%、八级15%、九级7%、十级5%。

一级100%、二级80%、三级65%、四级55%、五级45%、六级25%、七级15%、八级10%、九级4%、十级1%。


行标:

一级100%、二级90%、三级80%、四级70%、五级60%、六级50%、七级40%、八级30%、九级20%、十级10%。(意外险默认标准)


雇主责任险适用于哪个标准?
雇主责任险保障的是员工遭受工伤时,雇主依法对员工承担工伤赔付责任,因此应当依据工伤标准也就是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014)进行鉴定。
但是如果购买的雇主责任险拓展了24小时意外的方案,发生意外伤害也属于保险责任的前提下,一般根据保单约定,24小时意外的伤残评残标准为《人身保险伤残评定标准及代码》(行标),与工标不一样。(以合同条款为准)
图片
团体意外险一般是默认行标,有的产品也可拓展工标。图片
总体来说,工标和行标各有优势,但也不能简单比较。最终还是结合自己的需求来选择合适自己的方案来落地。
不同的保险/不同的出险情形适用的鉴定标准不同,对于保险赔付适用于哪个标准,要看合同约定。
因此,在进行鉴定前,要根据出险情形先查看保单约定的是工伤标准还是行业标准,以免因鉴定标准不符而无法理赔。



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