云南热气球坠亡事故调查报告发布！当事飞行员及地面人员接受过“意外随球升空应急处置”培训

4月5日，临云行小编获悉，中国民用航空云南安全监督管理局航空安全委员会日前发布“2020年11月30日某通航公司系留热气球意外升空事件调查情况的调查报告”。

报告讲述了事件详细的发生经过。2020年11月30日8时30分许，某通用航空有限公司照常在腾冲火山景区以系留方式实施载客体验飞行。时至11时21分43秒，飞行员陈某操作HT9-1型/B-920V号热气球(航空器出厂序号为: 2020016)降落于3号起降点外侧旅游通道旁空地上，地勤人员用按压固定吊篮的方式协助旅客离开。待5名游客离开吊篮后，飞行员陈某与11名地勤人员准备把热气球收回到3号起降点，因系留绳挂在临近降落点的摄像头支柱上，影响正常收球。地勤人员在热气球仍具备飞行要素的情况下，将系留绳解开。

11时22分39秒，热气球遇风突然升空，地勤人员立即向下拉拽热气球吊篮及系留绳，试图阻止热气球升空未果。陈某仍在热气球吊篮内，地勤人员王某双手抓在热气球篮筐提手上随热气球被带上空中。陈某采取拉开排气阀、加大下降率等紧急措施，效果不明显。约1分40秒后，王某从离地面约80米的空中坠落到热气球服务区火山石贴面的空地上，医生到达现场诊断确认王某已死亡。驾驶员陈某操作热气球在空中飞行约9分钟后，安全降落在位于起飞点东北侧约1100米处。

接报后，云南监管局按程序成立调查组，赶赴现场开展调查。调查组对事发现场实施勘查，调取事发现场监控视频，查阅航空器维护保养等相关记录，对当事飞行员、当事地面工作人员、通航公司主要负责人进行访谈。

根据当事飞行员陈述，每次实施系留飞行前，飞行员以观测风向标的方式获取直观的风向风速信息。事发时，停在地面的热气球突然升空，飞行员采取了拉顶部放气阀的紧急措施，效果不明显。表明，热气球可能遭遇了较强的突发上升气流。

公司的培训记录显示，当事热气球驾驶员陈某、当事地面人员王某于2020年8月2日参加了公司的应急培训。培训内容包括“地勤人员发现自己随球离地时的处理办法”、 “在系留飞行中如出现系留绳断裂或系留绳与系留物脱离等情况时的处理办法”等内容。

而在监控视频显示，在热气球意外升空的过程中，共有3名地面人员随吊篮离地，其中2名在吊篮离地的初期相继放手，安全落地，但王某未放手，未及时执行应急措施，一直随着热气球在空中飞行直至坠落。

经过详细调查，根据民航局相关文件规定，调查组认为，该事件构成一起通用航空一般事故。最大可能原因为收球过程中突遇上升气流，热气球意外升空，地面工作人员未及时执行应急措施，随热气球升空，后不幸坠落身亡。

针对调查中发现的问题，调查组向公司提出了2条安全建议。一是建议公司对飞行场地进行合理评估，制定相应的风险管控措施，提升热气球上下客期间遭遇天气突变时的处置能力。二是建议公司改进培训方式，提高培训实效，提高应急处置能力。