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警醒|飞行员操作失误致航空器报废 民航局发布一起直升机着陆侧翻事件调查报告

警醒|飞行员操作失误致航空器报废 民航局发布一起直升机着陆侧翻事件调查报告 临云行
2021-11-24
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导读:民用航空器事件调查的目的是查明原因,提出安全建议,防止类似事件再次发生。


临云行 

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局方公开发布的调查报告截图


11月24日,临云行小编获悉,中国民用航空华东地区管理局航空安全委员会近日公布“2021年3月3日某通航公司R44直升机在胶州市三里河街道着陆过程中侧翻的调查报告”。


该报告依据《民用航空器事件调查规定》( CCAR-395R2)编写。民用航空器事件调查的目的是查明原因,提出安全建议,防止类似事件再次发生。


报告显示,2021年3月3日,某航企R44/B-7262号直升机在青岛市胶州三里河街道执行航测作业,机上共两名人员(1名飞行员、1名航测员)。执行任务过程中直升机出现低旋翼转速警告,飞行员实施自转着陆,接地过程中侧翻,航空器报废。事件未造成人员伤亡。


飞行经过

2021年3月3日,某通航公司R44/B-7262号直升机在胶州市三里河街道执行航空测绘飞行任务。机上2人,机长右座、航测员左座。


9: 00 ( 北京时间,下同),机务人员按照航前检查单对直升机进行检查,未发现异常,并签署航前检查单和飞行记录本。


10:45, 涉事直升机由野外临时起降点起飞,执行胶州三里河航线航测飞行任务,飞行高度300 米,速度65-70节。


11:02,直升机由东向西飞行,在向北进行转弯时,机组感觉遇到明显变化的顺侧风,直升机突然下沉,随后出现低旋翼转速警告。机组尝试改出失败,决定实施自转野外落地,选择广州路以东、青岛职业技术学院(胶州分院)以北的荒地作为着陆区域。机组操纵直升机掉头,迎风向南建立航线准备着陆。


11: 03, 直升机在地面不平整的荒地上着陆,直升机失去平衡,右橇接地,惯性前冲,机头撞地,反弹后仰角过大,尾橇擦地,旋翼打地。直升机停止后,飞行员和航测员解开安全带由右舱门爬出,未造成其它人员伤亡及财产损失。


(摘录自调查报告)


调查组对事发现场残骸进行了勘查、定位、拍照,确认航空器损伤情况;对公司相关人员、航测员进行事件问询,同时查阅飞行资料和维修记录等文件,核查事发相关人机资质。


分析

飞行过程分析


因该机没有安装飞行数据记录设备,分析主要参考机组陈述,并与直升机飞行原理相结合。低旋翼转速警告可能发生于发动机功率不足时,由于处置不及时或者处置错误,导致旋翼转速降低,低于正常运行范围。当旋翼转速低于97%且总矩行程高于触发限位时就会触发低旋翼转速警告。


本次事件中,造成低旋翼转速的最大可能原因为:机组在进行航线向北转弯过程中,空速60节左右,由于顺侧风分量明显增大,加之下沉气流影响,转至西北方向时,直升机开始掉高度,为制止直升机进一步下沉,机长上提总矩。当时油门已经在最大位,机长总矩提升量超过了直升机的可用功率,发动机为旋翼提供动力不足,而旋翼正处于大迎角产生的高阻力状态,导致旋翼转速降低,进而低于正常运行范围。


事发时,直升机发动机是正常工作的,此时正确的处置是加油门环的同时下放总矩,如果在前飞状态,稍向后带杆,使旋翼转速恢复,而不是直接自转迫降。


当发生低旋翼转速时,如果没有进行正确的处置程序或进行了错误的处置,如提总矩意图制止直升机高度下降,这样会加快旋翼转速衰减。当旋翼转速降低,升力减小,桨叶锥进量增大,产生升力的旋翼面积减小,直升机下降率增加,由下而上的空气流经旋翼,造成桨叶迎角增大至临界迎角而导致桨叶失速,失去升力。这种情况下,即使总矩放到底也无法改出。


机组在实施自转接地过程中,因地面不平整,直升机失去平衡,右橇接地,惯性前冲,机头撞地,反弹后仰角过大,尾橇擦地,同时左橇刮到地面土堆后折断,直升机侧翻,旋翼击中尾梁并导致尾梁撕裂,尾桨及部分后部尾梁蒙皮被旋翼刮住并随旋翼转动甩至机身前侧,旋翼打地,机头最终旋转指向255°后停止。


机械故障可能性分析


经查,该直升机航前处于适航状态,事发当天维修人员航前地面检查正常,工作单卡齐全,无故障记录和更换件记录、无保留故障。根据飞行员、机务人员描述,该直升机在起飞前未发现异常,机组未反应飞行中出现机械故障信息。


(摘录自调查报告)


经过详细调查,调查组最终认定,导致该事件发生最大可能的原因是:涉事直升机在转弯过程中,由于飞行员操作失误,致使直升机进入低旋翼转速的非预期状态,又因飞行员对低旋翼转速的处置和决策不当,在着陆过程中未控制好直升机姿态,导致主旋翼过度挥舞产生大扰度弯曲,撞击并扯断尾梁,直升机侧翻。该事件导致直升机受损报废,构成一起机组原因的通用航空一般事故。


针对事件暴露出的问题,调查组对该通航公司提出两条安全建议。


一是强化“三基”建设,认真学习《运行手册》、机型《飞行手册》,尤其是特情处置程序,帮助全员固牢安全理念,强化安全意识。


二是结合企业自查与三年安全整治行动,落实管理责任,严把人员资质关口;落实工作程序,不断完善两个清单,确保风险管控的责任落实。


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编辑:小云


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