第五期·西南站
美创耳鼻喉学院-大咖讲堂
等离子手术标准化 应用系列讲座
10月26日的美创大咖讲堂邀请了分别来自云贵川三地的耳鼻喉专家在线介绍美创等离子手术系统的临床应用经验，与广大耳鼻喉领域同仁交流探讨。
曹现宝教授《鼻内镜等离子辅助下鼻咽纤维血管瘤切除》
刘兆辉教授《低温等离子手术并发症及应对策略》
在线讨论环节
本期美创大咖讲堂邀请到西南医科大学附属医院的覃纲教授担任会议主持，云南省第一人民医院的曹现宝教授和遵义医科大学附属医院的刘兆辉教授担任讲者，分别从等离子辅助下鼻咽纤维血管瘤切除和应对等离子手术并发症的策略两个专题介绍等离子手术的相关知识。
精彩回顾
Part 1
《鼻内镜等离子辅助下鼻咽纤维血管瘤切除》
曹现宝教授（云南省第一人民医院）
介绍鼻咽纤维血管瘤（Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma，JNA）流行病学、影像学特征、分期分型、鉴别诊断（鼻咽癌、后鼻孔血管瘤性息肉）、手术入路（包括经腭进路、鼻腔进路、颞下窝进路，经面部入路，经鼻内镜下肿瘤切除术）、复发因素和预防复发措施等（包括术前评估、瘤体供血动脉栓塞术以减少术中出血）。
病例一
患者年龄15岁，男性。主诉反复鼻塞、流鼻血4年余。
查体：双侧总鼻道见脓性分泌物，鼻腔粘膜水肿，右侧鼻腔后端见表面欠光滑肿物，可见血痂覆盖，鼻中隔向右侧偏曲。鼻咽顶后壁局限性隆起肿物。
实验室检查：无异常。
MRI检查：右侧鼻腔中后部见不规则团块影，病灶信号混杂，以稍长T1、T2信号为主，局部见长T1、T2信号影。左右径3.1cm，前后径3.7cm、上下径3.9cm。病灶边界欠清，向后突入鼻咽腔及右侧蝶窦，向上达鼻咽顶壁，下达软腭平面。增强扫描后病灶早期强化明显，延迟期病灶持续强化。（见下图）
该病例分型是1型，手术切除部分下鼻甲黏膜和骨质、中鼻甲的游离缘。沿着骨面切除瘤体外缘，从肿瘤的外侧进行逐步切除。（见下图）
病例 二
患者年龄13岁，男性。主诉反复鼻塞、流鼻血半年余。
查体：双侧总鼻道见脓性分泌物，鼻腔粘膜水肿，右侧鼻腔后端见表面前光滑肿物，鼻中隔向右侧偏曲。鼻咽部堵塞。
MRI检查：以稍长T1混杂T2信号为主，沿翼腭窝、上颌窦后壁向周围蔓延生长，病灶边界欠清，向上达右侧海绵窦，向后达鼻咽腔右侧壁，向外达右侧颞窝，向下达软腭平面，病灶累及右侧翼外肌，病灶无明显异常扩散受限信号影；左右径4.7cm，前后径3.8cm，上下径3.4cm，三维容器增强扫描病灶早期呈较明显不均匀斑点强化，延迟病灶内强化范围加大，持续强化。（见下图）
该病例分型为3型，手术采取鼻腔入路、上颌窦前壁开窗双进路。切除上颌窦粘膜，磨钻切除上颌窦后壁骨质，把瘤体从颞下窝推入鼻腔，再行1型手术。采用等离子沿着瘤体周边外界，切除组织，暴露瘤体。
Part 2
《低温等离子手术并发症及应对策略》
刘兆辉教授 （遵义医科大学附属医院）
等离子手术系统优点：微创、消融、止血、冲洗、吸引、有效、安全。
等离子手术系统适用范围：适用于人体组织的消融、切割、凝固止血，需在生理盐水环境下使用。
等离子手术系统禁忌症：禁止用于装有植入式心脏起搏器或其他金属植入物的病人。
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低温等离子手术系统在ENT的应用 |
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鼻部 |
鼻出血 慢性肥厚性鼻炎 FESS 变应性鼻炎（筛前神经的切除） 后鼻孔闭锁 鼻腔/鼻咽纤维血管瘤 乳头状瘤/内翻性乳头状瘤 鼻腔鼻窦良恶性肿瘤 |
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咽部 |
腺样体手术 鼻咽部囊肿 扁桃体手术 腭咽手术 舌体、舌扁桃体消融 茎突过长综合征 咽部良恶性肿瘤 |
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喉部 |
会厌囊肿 梨状窝瘘（等离子消融内瘘口） 血管瘤 接触性肉芽肿 乳头状瘤 双侧声带麻痹 早期喉癌及其他良性肿瘤 |
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等离子手术的主要手术并发症及应对策略 |
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手术种类 |
并发症 |
应对策略 |
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扁桃体等离子消融术 |
术后扁桃体窝出血 |
1、 手术中，充分了解扁桃体及其周围的解剖特点，仔细操作，避免手术过程中损伤咽上缩肌甚至翼内肌，术中彻底切除病变组织，彻底止血，必要时术中缝扎。 2、 手术后，术后一周为出血高峰期，严格把控饮食，保持口腔卫生，避免进食引起继发性出血。 术后并发出血，弥漫性出血先行压迫，如效果差可缝扎止血，有明确出血点者，可行等离子电凝止血或缝扎止血。 |
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腺样体等离子消融术 |
术后出血及鼻咽闭锁 |
把握好消融范围，避免消融范围过大、消融深度过深，排除瘢痕体质个体。 |
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腺样体等离子消融术 |
头部、颈部疼痛 |
腺样体与鼻咽壁之间无纤维组织分隔，消融咽顶壁腺样体时，不可过深，以免损伤椎前筋膜。 |
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UPPP |
浅表黏膜溃疡 术中术后出血 软腭穿孔 悬雍垂脱垂 术后口干 咽异物感 鼻咽返流 开放性鼻音等 |
1. 浅表黏膜溃疡：小心操作，避免损伤非手术区域黏膜；消融通道入口处溃疡无需特殊治疗，可自愈。 2. 术中出血：术中注意操作，避免损伤软腭肌肉，术中止血彻底。 3. 术后出血：术中充分把握好手术层次，止血彻底，避免全麻清醒后拔管血压一过性增高导致术区出血。术后恰当饮食，保持口腔清洁卫生。 4. 鼻咽狭窄及闭锁：把握好手术适应症及禁忌症，排除瘢痕体质患者。 5. 开放性鼻音及鼻咽返流：术中严格把控手术范围，避免对腭咽肌肉损伤；术后加强患者发声及吞咽的训练，促进肌肉运动，增加局部血液循环，加快软组织热辐射损伤的修复。 |
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软腭黏膜下顺行打孔 软腭切开上行打孔 |
浅表黏膜溃疡 软腭穿孔 悬雍垂脱垂 鼻咽闭锁 |
6. 软腭穿孔及悬雍垂脱落：避免不同的消融通道过近或重叠。术中避免射频消融时，局部消融能量过高及作用时间过长。 7. 咽异物感：患者多术前伴有咽炎，术后咽异物感症状可能加重，充分做好医患沟通、对症支持治疗。 8. 口干：术中消融通道不可过于靠近及损伤粘液分泌腺，所以黏膜的打孔不能太浅，否则会加重咽干蒸状，因此消融治疗软腭时，要将打孔刀插入到肌肉组织中。 9. 窒息：多由手术后软组织肿胀堵塞上呼吸道引起。需根据情况决定术后是否能够全麻拔管，如不能，必要的辅助呼吸治疗是关键。术后拔管病人无禁忌症可运用激素消肿对症处理。 |
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下鼻甲等离子消融术 |
术后出血 鼻腔黏膜溃疡 鼻腔过度通气 鼻腔干燥 |
1. 鼻腔黏膜溃疡：除消融通道出入口，消融时勿过于靠近鼻腔黏膜，消融时间适中，勿过长。如已形成溃疡，加强换药。 2. 术后出血：多来自消融通道的出血（通常放置少许1%丁卡因肾上腺素棉片即可止血；也可术中边消融边缓慢退出刀头减少出血）。 感染、鼻腔过度通气及鼻腔干燥：避免过度损伤下鼻甲黏膜。 |
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低温等离子手术常见问题 |
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其他常见问题 |
原因及解决方法 |
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等离子刀头堵塞 |
1. 刀头完全浸入切割组织中，没有利用等离子薄膜进行切割； 2. 手术中组织有渗血没有立即止血，造成给刀头前段有少许血块堵塞。 解决方法： 1. 用装满生理盐水的注射器从吸引口反推； 2. 利用针疏通刀头前端； 在没有完全堵塞的情况下，可将刀头放置生理盐水中，踩黄色脚踏进行清理。 |
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等离子刀头止不住血 |
单纯性止血，出血点必须保证有生理盐水；或着通过刀头用生理盐水冲洗出血点，激发等离子体对组织进行止血。 |
