医保审核智能模式，“事前、事中、事后”三个着力提升监管新效能

近年国内医保基金监管力度持续加大，且医疗机构监管人力有限，监管方式和手段单一，触发违规难以及时发现，各类医疗机构违法违规的案件迭出不断。因此，创新完善医保基金监管方式，推动事后被动监管转为事前、事中主动监管，规避医保基金使用违法违规成为亟需解决的问题。

今创科技（荣科科技成员企业）医保智能审核系统为医院提供事前、事中审核，覆盖医院整个医保经办业务流程和场景；使用人工智能技术和临床知识库、医保规则库，对诊疗过程数据进行全方位的质控和监管；及时推送提醒，筛查医保违规使用和操作行为，协助医院内部医保管理部门应对飞行检查，加强医保政策风险控制、减少医保违规行为。

在医生开医嘱时，智能审核对医嘱进行分析；发现问题后实时提醒医生违反医保规定的内容；警示可能存在的违规风险。

在医院医保结算前，对已发生的门诊、住院服务费用进行审核，DRG入组监管等发现问题，提醒结算人员存在的违规行为，或可能存在的违规风险。

对医院历史医保案例进行回顾分析，确定已经发生的违规问题；围绕多角度统计分析，如：科室、医生、病种、服务项目等，为医院监管部门开展自审自查管理提供有理、有据的数据分析，为医院管理和决策提供数据支撑。

1、提高医保审核效率

医保智能审核系统依托大数据与关系网络建立识别算法模型，精准稽查违规行为，同时对医疗费用进行监测分析，为院内医保运行提供科学、精准的数据支持，避免传统人工审核精确度不高且效率低下问题。

系统质控结果由后台进行审核，分为违规、疑似两种预警级别，可根据预警等级、病案号、患者姓名等字段进行筛选搜索，快速找到目标规则；同时能够在页面直接进行通过、待举证、查询详情与导出，方便操作。

2、医疗流程管理标准化

事前提醒、事中监控、事后审核分析，贯穿整个医疗业务流程。事后统计分析可以显著提高制作医保报表的工作效率，使医院医保管理更加科学化、系统化。

分析统计报表并找出关键问题，确保医保管理工作更加精细，推动监管执行力更加高效。根据发现的问题可以及时调整审核规则，持续助力医保政策落地。

3、规范医生诊疗行为

实现信息共享，医保三目信息、在院患者数据等信息查询，避免系统来回切换；医生操作时出现智能提醒，实时反馈可能违反诊疗规范和医保规则的医嘱，变被动管理为主动参与，为医生科学诊治提供帮助, 督促医生合理检查、合理用药。

4、医保监管更加精准

人工医保审核会不可避免地出现错审和漏审情况，导致医院医保报销费用拒付，给医院造成不必要的损失。医保智能审核系统内置质控规则包含项目、药品、耗材、医疗行为、医保实战审核经验等数千项，可根据医院实际业务情况自定义规则，极大地增加审核准确性，较好地解决了错审和漏审等问题。