患者 女，53岁
主诉: 下腹部持续性疼痛7天余
现病史: 既往月经规律，4-5/30天，量多，偶有痛经，近2-3年月经不规律，
末次月经：2018-10-12。2018年11月1日感冒后开始出现下腹部疼痛，呈持续性，能忍受，活动时加重，偶尔伴恶心，呕吐，无阴道流血，排液等症状，自行口服头孢类抗生素（具体不详），症状未见缓解，遂就诊于临汾市尧都区中山医院，妇科彩超（2018-11-6）示：右附件可见一大小约10.9*6.6cm囊实性包块，建议转上级医院治疗，患者为求进一步治疗，今日就诊于我院，门诊以“盆腔包块”收入院，患者自发病以来，精神睡眠食欲佳，大小便正常，无明显体重减轻
专科情况: 妇科检查：外阴：阴毛分布均匀，稀疏，婚产式；阴道：畅，可见少量白色分泌物，未见出血点及溃疡；宫颈：光滑，无接触性出血，触痛；宫体：后位，约7cm×5cm，质中，压痛（+）；附件：右侧附件区可触及10*7cm的肿物，质韧，移动度尚可，边界不清压痛（+），左附件区未及明显异常，压痛（-）。
【实验室检查】
【影像检查】
影像特点
右附件区薄壁囊性病变，壁明显强化，边界不清，供血动脉源自子宫动脉，且局部动脉血管增多；其内侧可见卵圆形无强化囊性病灶。
分析思路
附件区病变多见于卵巢，以囊性为主的病灶多为卵巢囊肿、粘液/浆液性囊腺瘤、皮样囊肿等，这些病灶都具有鲜明瘤体结构，且壁强化多为轻-中度，供血动脉多源自卵巢动脉；而本例患者右附件区薄壁囊性病灶，多位置观察形态为迂曲管状，且壁有明显延迟强化，供血动脉源自子宫动脉，较对侧血管丰富，故而考虑源自输卵管或子宫病变，但子宫发生的薄壁囊性病变较少，多见于子宫肌瘤囊变，完全囊变者少见，且形态轮廓与肌瘤相同为球形故而排除，结合患者腹痛前有感冒病史，且有压痛，因此考虑输卵管积脓可能。其内侧无强化囊性肿块，考虑卵巢囊肿可能。
【手术记录】
手术经过:麻妥后，取仰卧位，常规消毒铺单，取下腹部脐轮下缘小切口切开皮肤1cm，置入气腹针，形成CO2气腹，置入10mmTrocar，置镜，左下腹以2个0.5cmTrocar穿刺，右下腹以0.5cmTrocar穿刺，置入操作钳，探查：子宫约6cm×5cm，表面充血，子宫后壁下段与肠管紧密粘连，右侧输卵管增粗约8cm×3cm与右侧卵巢致密粘连，右侧卵巢包裹于周围肠管中。左侧附件外观未见异常。钝性分离粘连，分离粘连恢复右侧附件解剖关系，右侧卵巢可见囊肿约9cm×6cm，分离粘连过程中囊肿破裂，囊液呈白色胶冻状。
标本肉眼所见:右侧输卵管内容物为黄色脓性，右侧卵巢囊肿，囊壁光滑囊液呈胶冻状。
【病理结果】
【讨论】
输卵管积脓
临床概述
输卵管积脓多因输卵管炎症化脓后，伞部粘连，脓液积聚所致。
输卵管炎因致病菌，分为非特异性与结核性两类；非特异性输卵管炎又称输卵管炎，主要致病菌为链球菌、葡萄球菌、淋球菌及沙眼衣原体、支原体等感染所致。
常见病因有不洁性交、多个性伴侣、流产、分娩、盆腔手术或阑尾穿孔等将病菌带入体内，经淋巴传播或宫腔、腹膜直接蔓延致输卵管炎。
急性输卵管炎临床症状多表现为高热、下腹痛、白带多、阴道流血等。
影像特点
附件区局限性囊性低密度灶，壁厚，均匀强化，脓腔不强化，若病灶内有气体存在更支持积脓。
【鉴别诊断】
主要与卵巢囊肿伴感染、皮样囊肿、卵巢囊腺瘤等鉴别，当病变表现相似时，可根据供血动脉以兹鉴别，卵巢病灶为卵巢动脉供血，其自腹主动脉，输卵管病变多由输卵管动脉供血，源自髂内动脉→子宫动脉→输卵管动脉。
樊鹏飞/文
