病史
患者，女，79岁
主诉: 间断咯血4天，发热3天
现病史: 4天前打扫卫生过程中吸入尘土后出现咯血，为鲜红色，约3-5口，量少，无发热、胸痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、呼吸困难等，就诊于我院门诊，9月6日下午出现发热，体温最高达38.5℃，自行口服退热药物（具体不详），体温可逐渐下降，但易反复，次日下午再次出现体温升高，偶感头痛，无全身肌肉酸痛，无畏寒、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻等，为进一步诊治，以“肺部病变性质待查”收住我科。自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。
影像检查
右主支气管壁及分支壁肥厚，伴右肺上叶弥漫小叶间隔结节样增厚，不除外中央型肺癌伴癌性淋巴管炎可能。
您的诊断？
讨论
肺结核以往已经介绍过很多期，具体临床和影像特点不在做过多介绍，重点讨论本例与肺癌的鉴别点。
本例影像特点，右主支气管壁肥厚，管腔狭窄不明显，管壁内缘光滑，管腔内有明显病灶堵塞，且远侧各段支气管与其他肺叶表现相同，肺内多发树叶征及实变影。
整体符合渗出、增殖、实变等特点，且病灶形态多样，局部肺间质病变反应较明显，与肺结核特征相符，而肺癌，尤其中央型肺癌，多见于鳞癌，起源于支气管壁，癌灶堆积生长，多会形成肿块且堵塞气管，引起远侧肺组织阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张等改变，较晚期的病灶引起淋巴结转移，形成癌性淋巴管炎，但影像表现主要为肺间质不规则、结节样增厚，边缘毛糙，为网格影伴磨玻璃影，边界不清，而本例或者无此类表现，且肺组织内均为树芽征，边界清楚，与肺癌的表现不符。
本例患者鉴别的难点在于，患者年龄较大，起病突然，有咯血，支气管堵塞及相应的阻塞性表现，容易向肺癌倾向。这就需要我们对疾病的发病机制有深刻的认识，结合影像特点予以鉴别。
樊鹏飞/文
