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直肠排粪造影
直肠排粪造影正常参数
1、肛直角（后角）：
静坐时：101.9°±16.4°（62°～ 155°）；
力排时：120.2°±16.7°（70°～ 173°）；
力排与静坐差：18.3°±16.5°（-19°～ 66°）；
正常人肛直角力排时较静坐时增大，提肛时最小。
2、肛上距：
男性：静坐时：11.7±9.1mm，力排时：23±13.6mm；
女性：静坐时：15.0±10.02mm，力排时：32.8±13.3mm；
正常人肛上距力排时较静坐时明显增大，而且女性明显比男性大。
有学者提出中国人的肛上距以≤30mm为正常，经产妇以≤35mm为正常，超过此值应考虑会阴下降。
3、乙耻距和小耻距：正常力排时应为负值，否则即为内脏下垂。
4、肛管长度：正常力排时平均值为37.03±6mm；男性：37.67±5.47mm；女性：34.33±4.19mm。
5、骶直间距：有学者研究显示<10mm为正常，>20mm为异常；影响骶直间距的因素较多，判断时应结合临床，若骶直间距均匀性增宽，可能无重要意义。
6、骶骨与骶尾曲率：正常骶骨曲率为18mm，骶尾曲率为34mm左右。
除以上参考值外，另外还有些表现可供判断排粪造影是否为正常：
排出顺畅，10s左右排出大部分对比剂；
肛管开大，直肠大部或全部排空；
黏膜皱襞约1～2mm，粗细均匀；
耻骨直肠肌压迹消失。
直肠盆底功能障碍
直肠盆底最主要的功能性障碍有排便障碍和排便失禁，其中以排便困难为主。它可因直肠、肛管和盆底结构的器质性或功能性异常所引起，也可由直肠邻近器官的病变所造成。
盆底结构功能异常
会阴下降（perineum descending,PD）是指用力排便时肛上距≥31mm（经产妇≥36mm）者。伴有其他异常时称之为会阴下降综合征（descending perineum syndrome,DPS）。（图1）
图1 力排时肛上距明显增大>31mm
直肠前壁黏膜脱垂（anterior mucosal prolapse,AMP）是指增粗而松弛的直肠黏膜脱垂于肛管上部前方。造影时见该部呈凹陷状，而直肠肛管结合部的后缘则光滑连续。（图2）
图2 直肠前壁局部凹陷，提示黏膜脱垂
直肠内套叠（internal rectal intussusception,IRI）又称直肠隐性脱垂。有两种情况，①直肠内黏膜套叠：增粗而松弛的直肠黏膜脱垂，在直肠内形成约3mm的环形套叠；②直肠内全层黏膜套叠：脱垂的直肠黏膜形成的环形套叠厚度>5mm。按套叠的部位分为：近段套叠、远段套叠、直肠套入肛管等3种。套叠可合并其他异常，或多发或多重套叠。（图3）
图3 直肠内黏膜紊乱、堆积并套入肛管内
直肠外脱垂（external rectal prolapse,ERP）:也成直肠脱垂或完全性直肠脱垂，即直肠脱垂于肛门外，形成大小不等、长短不一和形状不同的肛门外脱垂物块。有时可见小肠参与脱垂。（图4）
图4 A.静坐相；B提肛相，无异常；C.初排相；D～F.力排正侧位相均显示直肠脱出于肛门外，并见小肠参与一起脱出。
直肠膨出（rectocele,RC）:也称直肠前突，指直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方，深度>6mm。该病常见于女性特别是经产妇。测量病灶时应同时测量长度和深度。有学者根据深度进行分级：6～15mm为轻度；15～30mm为中度；>31mm为重度。（图5）
图5 直肠前缘突出，深度约35mm
盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome,SPFS）：指用力排粪时盆底肌肉痉挛收缩而不松弛的功能性疾病。排便造影表现为力排时肛直角不增大，仍保持在90°左右或更小，且多出现耻骨直肠肌痉挛压迹（PRMI），即可诊断本病。合并直肠膨出时100%出现“鹅征”：即将力排片竖摆显示：直肠膨出为“鹅头”，肛管为“鹅嘴”，变细的直肠远段为“鹅颈”，直肠近段和乙状结肠为“鹅身”，宛如一只鹅，称为“鹅征”。（图 6，图7）
图6 力排相肛直角小于90°，钡剂排不出，直肠前缘突出，局部形态近似“鹅头”
图7 D～I.力排相，每秒1帧，ARA渐变小，并出现耻骨直肠肌痉挛压迹（黄箭）和直肠膨出（红箭）状如“鹅头”，力排时直肠远段变细（蓝箭）宛如鹅颈。
耻骨直肠肌肥厚症（puborectalis muscle hypertrophy,PRMH）:排便造影表现有肛直角变小，肛管变长，对比剂不排或少排和出现耻骨直肠肌“搁架征”。搁架征指静坐、提肛和力排时耻骨直肠肌部均平直不变或少变，呈搁板状。病理证实耻骨直肠肌肥厚症100%出现搁架征。（图8 ）
图8 静坐、提肛、强忍、力排均未排出钡剂，显示搁架征（黄箭）。
内脏下垂（splanchnoptosis,SP）：指盆腔内脏器如小肠、乙状结肠、子宫等的下缘下垂至耻尾线以下者。见于力排时，乙耻距、乙（小）肛距均为正值。（图9）
图9 乙状结肠下缘位于耻尾线以下
内括约肌异常收缩：排便造影时肛门难开，不排或少排，各测量数据均在正常范围内，也无搁架征。（图10）
图10 肛门难开，不排钡剂
盆底组织器质性异常
盆底疝（pelvic floor hernia,PFH）:疝内容物多为乙状结肠和小肠，可伴有附件和大网膜。依疝内容物不同分为小肠疝（enterocele,EC）和乙状结肠疝（sigmoidocele,SC）。力排时小肠或乙状结肠疝入直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹内即为EC或SC。Jorge根据疝囊内乙状结肠襻的最低点，把SC分为三度：Ⅰ度位于耻尾线以上，Ⅱ度位于耻尾线和坐尾线之间，Ⅲ度位于坐尾线以下。（图11、图12）
图11 乙耻距约50mm，局部直肠受压
图12 小耻距约65mm，局部直肠受压
骶直分离（sacrum rectal separate,S-RS）：力排时第三骶椎水平处骶直间距>20mm，且直肠近段向下移位，并摺屈成角，部分小肠位于骶直间，直肠亦可有左右摺屈而影响排便。
孤立性直肠溃疡综合征（SRUS）：排便造影时只能显示AMP、IRI、ERP或直肠部分狭窄。该病主要靠内镜确诊。
参考书籍及文章
《消化系统影像学》
X线排粪造影诊断功能性便秘的诊断价值
新华神外：骶神经调节术教程（19）-排粪造影检查
文/樊鹏飞
