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结核性腹膜炎
病史
女，55岁
主诉: 腹胀、腹痛、纳差、恶心、乏力20天。
现病史: 患者于20天前诉“感冒”后开始出现腹部饱胀不适、腹痛症状，以上中腹部为主，进食量减少为平时的1/4,进食后胀痛症状加重，同时伴有恶心症状，无呕吐，自觉全身疲乏无力，活动后症状加重，伴有咳嗽，无咳痰，无黄疸、腰背痛、黑便、腹泻，偶有心悸、头晕症状，开始症状较轻未予重视，自行口服多种胃及开胸顺气丸对症治疗，效果欠佳，近2天来上述症状加重，因腹胀不能进食。患者自发病以来、精神欠佳，睡眠欠佳，饮食同前，大便不成形，小便呈深黄色，体重下降约2.5kg。
追问病史，发病前间断有午后低热，睡眠后盗汗症状
实验室检查
影像学检查
胸部
腹部增强 动脉期
腹部增强 门脉期
腹部增强 延迟期
病程记录
追问病史，发病前间断有午后低热，睡眠后盗汗症状
腹水穿刺:见黄色透亮腹水流出，抽出黄色透亮腹水约230ml
住院期间，PPD试验48小时，接种部位红斑直径在1.5cm，考虑为阳性，血沉增快、支持结核杆菌感染，腺苷脱氨酶值恢复正常，考虑与近期使用抗结核药物治疗相关，目前患者抗结核治疗5天后症状略有减轻，无发热，诉睡眠后出汗较多，考虑仍有结核中毒症状
讨论
结核性腹膜炎可以发生于任何年龄，但是以中青年为主，尤其是女性居多。
结核菌侵犯腹膜途径有：①直接蔓延；②淋巴、血行播散感染；③直接饮入。
常继发于肺结核、肠结核，常由粟粒型结核血行播散所致，腹内结核病灶和肠系膜淋巴结结核破裂所致
男女比例1：1.77-1：4.6。
起病缓慢，病程较长；不明原因低热2周以上并伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感（揉面感）或腹部包块等。
病理分型
渗出型（腹水型） 腹膜充血、水肿，表面覆以纤维蛋白渗出物，并由黄色或灰白色细小结核结节，可融合成较大的结节或斑块，腹腔内有程度不等的浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水为草黄色，少数为血性腹水（3%），偶见乳糜状腹水。
粘连型 病理表现有大量纤维增生、腹膜明显增厚，肠袢互相粘连并和其他脏器紧密缠结在一起，肠曲常因受压和束缚而发生成梗阻，大网膜亦增厚明显，蜷缩成团块。本型常在渗出型腹水吸收后形成，但是也可开始即以粘连型为主。此型腹腔内仅有少量渗出液或无渗出液。
干酪溃疡型 也称小房型，以干酪坏死为主，肠曲、大网膜、肠系膜以及腹腔内脏器相互粘连而分隔成许多小房。小房内有混浊或脓性积液，同时有干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其间，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、阴道或腹腔穿破形成瘘管。本型多由渗出、粘连型演变而来，是本病的重症型。
混合型 上述两种或两种以上同时存在乃称为混合型。
实验室检查
腹穿腹水：黄色渗出液，细胞数量增多且以淋巴细胞为主；PPD试验强阳性；腹水ADA酶活性增高；结核感染T细胞检测阳性。
影像学检查
壁腹膜增厚伴或不伴腹水；增厚的腹膜光滑、均匀，呈线带状，部分可见腹膜结节，网膜及肠系膜广泛浸润性改变；增强扫描明显强化。
合并淋巴结肿大，可钙化，若中心干酪样坏死，增强扫描环形强化
纤维性或干性结核性腹膜炎：不常见，分隔性腹水、巨大网膜团块和肠袢分离或固定
分型
湿型：渗出性高密度腹水（CT值20-45HU），高密度由于高蛋白和细胞含量多可能。
干型：干酪性肠系膜淋巴结病、纤维粘连、增厚，网膜饼状改变
纤维型：网膜饼状团块
鉴别诊断
1、腹膜转移：
肿瘤病史，卵巢、胃、肠等；腹膜不规则增厚；腹膜腔软组织肿块
网膜污垢状、饼状改变；腹水；腹膜结节
2、腹膜恶性间皮瘤
起源于间皮细胞及间皮下层细胞的肿瘤，以胸膜多见，其次腹膜
老年男性常见，与石棉接触相关
恶性腹膜间皮瘤病理分：上皮型、混合型和肉瘤型
临床分弥漫型和局限型：
弥漫型：腹水、腹膜不规则增厚、广泛腹膜结节、强化明显、缺乏肿大淋巴结
局限型：囊实性为主，囊壁厚薄不均，有壁结节、肿瘤实性部分明显强化。
郭慧/文
