领域前沿丨调节和双眼视与近视的发生与发展（上）- 大数跨境

优眼视界

2022-11-11

2021年4月，国际权威眼科学期刊Investigative Ophthalmology & Visual Science 推出万众期待的特刊国际近视研究学会白皮书（II）(International Myopia Institute（IMI）White Papers II)。这份报告汇集了全球近视防治领域顶级专家意见，共有超过134位全球顶尖专家参与编写。

基于2019年发布的第1版，第2版白皮书主要呈现了近视领域最新的研究证据和共识建议，是近视领域研究者和实践者的饕餮盛宴。接下来我们选取其中的第四篇《调节和双眼视与近视的发生与发展》，分上下两篇为大家介绍其主要内容。

摘要

调节在近视发生和发展过程中的作用已经争论了几十年。最近，对有关调节和随之发生的眼参数变化的机制的理解有所扩展。这篇IMI的白皮书综述了随着调节而发生的眼参数的变化，以及调节和近视发生与发展的机制。进一步的研究对于理解近视发生和发展的调节和双眼视机制的潜在因素以及指导减缓近视进展的针对性干预措施的建议至关重要。

引言

近距离工作期间调节需求的增加被认为是近视发生的一个原因。然而，调节需求与近视之间的关系是复杂的。同时由于聚散系统的协同反应，近距离工作时双眼视觉的状态也随着调节而变化，但目前对近距离工作时隐斜视对近视发病和发展的影响还未完全了解。本文综述了调节和双眼视觉在近视发展和进展中的影响的研究证据；它还将当前的证据和主要发现转化为临床实践。

调节过程中眼部结构的变化

调节功能障碍和近视之间可能存在联系，因此对调节装置和相关眼睛元件的结构和功能差异的研究具有重要意义。人们将有可能由此预测出有近视发展中特定模式的眼部结构变化或趋势，进而识别那些有近视、高度近视或近视迅速发展等特定风险的人。关于调节诱导的结构变化可能在近视的发生和发展中起作用。

屈光不正者与正视者的存在眼部结构差异，包括玻璃体腔深度、角膜曲率、前房深度、晶状体厚度、脉络膜厚度和巩膜硬度。涉及调节和屈光不正的每一种结构的复杂性产生了调节性能和近视发展之间的潜在推论。

由于镜片的棱镜效应，眼镜矫正的近视眼对于近目标的调节和集合也比正视眼要少，近视眼对相同调节需求的调节反应稍大。

与调节和近视相关的眼前节变化

瞳孔在近视形成中的作用尚不清楚。

理论上，瞳孔大小的变化可能在近视和非近视之间不同，或者随着时间波动，从而导致易感个体的近视发展。

但实际上，大多数研究都未能发现正视组和近视组之间调节和未调节状态下瞳孔直径的显著差异。

调节和未调节的眼部的瞳孔特征与屈光不正相独立，因此目前还无法证实瞳孔相关因素在近视发生过程中起到重要作用。

睫状肌收缩是调节的先决条件，睫状肌解剖的形态学差异如何与近视和近距离工作发生关联尤为重要。

近视患者和非近视患者的睫状肌解剖结构存在差异，调节行为差异微小，因此可能不是近视发展的关键因素。

赤道拉伸有助于维持正视眼，而较厚的睫状肌可能会阻止赤道拉伸，从而成为近视形成的一个因素。

睫状肌增厚还会使收缩能力下降，导致调节不准确和慢性视网膜远视散焦。近视眼的调节滞后比正视眼的调节滞后更高，并且调节滞后更高与近视进展更快相关。

然而，大多数研究认为高度调节滞后更可能是近视的结果而非原因，并且相对较薄的前肌是肌肉后移导致的睫状肌长度增加，而不是睫状肌发生了相关的生长性长度改变。

晶状体的结构变化是近视发生的关键。

早发性近视是由于晶状体变化和轴向伸长之间的独立关系被打破造成的。近视眼晶状体变薄和轴向伸长之间的协调性明显下降，晶状体比正视眼更薄。由于难以获得晶状体参数的体内数据，对于晶状体大小或解剖特征是否具有相关的功能提示，以及这些参数是否在不同屈光组之间不同，目前知之甚少。

与调节和近视相关的眼后段变化

从表面上看，调节结构能力的不同是近视快速进展的最有可能的解剖学特征之一；然而，在调节过程中，后段的结构变化更可能促进易感眼的近视化。

在短暂的持续调节后，眼睛在轴和周边都发生了暂时性轴向伸长，随着调节需求的增加，变化的幅度也越来越大，但调节过程引发这种现象的原因尚不清楚，目前有几种假说：

一种假说是，由于睫状体平滑肌收缩对赤道脉络膜施加的力增加，巩膜和脉络膜赤道周长减小，导致后极延长以维持眼球体积。

另一种假说是，经历较大幅度暂时轴向伸长的眼睛可能更容易发生永久性近视移位。

尽管如此，目前尚不清楚活体眼前段的刚性（硬度）是否与近视易感性或进展之间存在关联。

脉络膜在调节期间变薄可能是对于调节的反馈反应，而不是单纯的睫状肌收缩的机械力作用。就调节而言，脉络膜变薄可能是维持稳定、最佳聚焦视网膜图像的一种代偿机制。长期来看，调节过程中脉络膜厚度的差异如何导致近视的发展尚不确定。

前巩膜厚度与近视程度和轴向长度的增加呈显著负相关，同时后巩膜厚度和轴向长度呈负相关。调节器（包括睫状体）与前巩膜的紧密并置使得调节可能影响前巩膜的性质，证明巩膜形状会随着调节而发生短期变化，为了响应调节的变化，前巩膜可能变薄并向前移动。

调节中断人类正视的机制

与高调节需求相关的较大滞后在中央凹产生远视离焦，刺激眼睛变长并近视。以前的研究表明，近视儿童比正视儿童调节能力差。一些研究显示，即使给予近视儿童近附加，其也会显示出较高的调节滞后。关于调节如何导致人类近视的发展，已经提出了几种机制：

1. 调节滞后与中央凹视觉

目前对于人类初始调节滞后大小和随后近视发展的研究，得出了与动物实验相矛盾的结论。通过改善调节滞后的措施干预调节高度滞后的儿童，发现近视控制效果没有差异。因此，近视的调节滞后假说仍然存在争议，值得进一步研究。

2. 调节不稳定性

除了调节不准确之外，调节不稳定性在近视发展中可能也很重要。不稳定的调节反应将妨碍稳定清晰的视网膜图像的形成，这可能对近视的发生和发展产生影响。

3. 近距离工作诱发暂时性近视

近距离工作诱发的视网膜离焦导致的暂时性近视在成年晚发和进行性近视中更明显、持续时间更长。对于暂时性近视持续更长的儿童，这很可能是导致永久性近视的因素。

4. 近周边视觉和调节

近视眼和正视眼的相对周边屈光随着调节的变化不大，且相对相似。然而，近距离工作时存在较大的调节滞后，会进一步增加近视眼的周边远视离焦。

近视眼的周边视觉可能比正视眼更敏感，对周边离焦的敏感性比正视眼高。近视眼对近视性离焦和远视性离焦的敏感度不同，对远近性离焦更加敏感，表现出不对称性（正视眼更加对称）。

5. 模糊敏感性：感知和辨识的阈值

近视对离焦的敏感性降低，对于离焦不敏感，但是近视对模糊的适应性升高，从而保持主观上的清晰程度。

近视眼周边的调节反应的准确度更高，周边调节反应降低率更低。

近视眼比正视眼周边功能损失更大，对周边模糊也表现出更大程度的适应。

6. 调节中的空间频率和对比诱因

长期看相同空间频率的高对比度文本，使得某一空间频率的对比敏感度下降，也就是产生了空间频率的对比适应和视网膜图像退化，从而感知到模糊及导致近视的发展。

对比适应已被证明发生在眼睛暴露在正(近视性)离焦而不是负(远视性)离焦时。

近视眼和正视眼之间的对比适应差异不太可能是由于阅读时近视眼的较大滞后造成的。

参考文献：

Logan NS, Radhakrishnan H, Cruickshank FE, et al. IMI accommodation and binocular vision in myopia development and progression. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021;62(5):4

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