美国医生挣多少钱？（上） | 读睡

为了当上一名医生，你得经过不知多少年的准备，如同身处一条漫长而黑暗的隧道---整日埋头苦干，不敢有半分闪失，提心吊胆地度过每一天。终于有一天，你发现自己到达了隧道的终点，在那儿有人跟你握手，还给了你一份工作，你自然是激动不已。虽然隧道中的日子很难熬，但这一天终会到来。

我在波士顿一家医院的外科做了8年的住院医生，到最后一年即将结束训练的时候，终于等来了机会，我所在的那家医院刚好有一个外科医生的空缺，而我顺利进入了第二轮面试，这可是我梦寐以求的工作，如果顺利入职，那么除了普外科，我还能主攻一些自己感兴趣的肿瘤外科领域。面试的那天，我西装革履，坐在外科主任那间墙面镶嵌木板的办公室里。他坐在我对面，告诉我，我已经被录取了。“你愿意来吧？”“当然愿意。”我有点受宠若惊。然后他向我解释，做这个职位，头3年有底薪，3年后收入多少就全靠我自己了，我可以从病人那里收取费用，同时也要自复牌之。接着他问我，我的期望底薪是多少？

这么多年来一直都是别人告诉我要付多少钱，比如上医学院，每年的学费大约是4万美元，或者是会付给我多少钱，比如做住院医生，每年拿4万美元的薪水，听见这个问题，我倒是一下子愣住了。于是我只好问：“请问外科医生通常都赚多少？”他摇了摇头，说，“这样吧，你还是告诉我，你认为底薪多少比较合适，如果你的要求合理，我们就照你说的支付。”他给了我几天时间，让我回去好好想想这件事。

>>>收费清单<<<

大多数人都是先了解其他同行拿多少钱，然后比较一下在，估计自己应该拿多少薪水。于是我试着像很多外科的同事打听，然而大家都显得很尴尬。我装作不经意间提出这个小小的问题，他们却突然变得含糊其词，好像嘴里塞满了饼干一样。我尝试了各种各样的问法，“也许你能告诉我一周做8台大手术能拿多少钱”或者是“你认为我应该向主任提出什么价码”，可就是没有人愿意给我个数字。

很多人一谈到自己赚多少钱就变得十分谨慎，医生们更是如此。从医的目的不应当是为了赚钱，要是哪个医生比较在意收入多少人们就会对他的医德产生怀疑（电视剧里的优秀医生都开旧车住破烂房子，而坏医生都穿着昂贵的定制西服），做住院医生的时候，我们每周工作超过100，小时薪水却只比最低标准高出不多，可大家都爱装出一副心满意足，安贫乐道的样子，暗示别人我们的工作多么辛苦，收入多么微薄，等到真正当上主治医生后，谈到收入问题，大家却都开始拒绝吐露半个字。20世纪80年代初以来，公众调查结果显示，2/3的美国民众都认为医生太看重赚钱。然而我后来发现，医生们过度重视报酬开支之类的事情，都是在医疗体制下迫于无奈的结果。

为了了解相关数字，我向医生组的账务办公室要来了一份主要收费清单，上面是朱家保险公司，针对各种治疗分别给付的费用。清单的横向共有24栏，没栏里分别是一个大的保险方案，纵向列出的都是医生可以开展他收费的医疗项目。目前的版本厚达600多页，里面应有尽有，每项都附有一个美元数字。例如政府医疗保险的投保者第一次到医生办公室看病，病情不复杂者，支付77.9美元，并且复杂者支付151.92美元。对于普通病人肩膀脱臼复位支付275.70美元,切除拇趾囊肿492.35美元,切除阑尾621.31美元，切除一侧肺部1662.34美元，清单里面费用最高的项目是什么呢？先天性无横隔膜，婴儿的外科重建手术5366.98美元，费用最低的呢？为病人修剪指甲10.15美元。除了医生治疗的费用医院另外收取其他一切成本费用。

这样一份清单看起来可能有些奇怪，它把医疗服务项目和费用一一罗列，感觉就像红辣椒快餐店里的菜单。

事实上它由来已久，至少早在《汉谟拉比法典》中就有记载，医生的报酬要按照劳动量来计算。在公元前18世纪的巴比伦，如果外科医生动手术救活了病人的性命，就能得到10个谢克尔（古代巴比伦的钱币），但假如被救者是奴隶身份，医生就只能得到2谢克尔。

不过，标准化的费用清单完全是现代的发明。20世纪80年代，政府和私人保险公司都开始呼吁制定更加合理的医疗费用表。之前几十年，他们一直按照所谓的“常规惯例和合理费用”向医生们支付医疗费用，也就是说收费多少，某种程度上都有医生说了算。某些收费开始大幅提高是很自然的结果，还有一些收费与时俱进，成本相差甚远。举例来说，当时白内障手术一般需要花费两三个小时，手术收费最高价6000美元就是据此而定。后来新技术的应用使得眼科医生能够在半小时以内完成手术，可是收费并没有变化。政府医疗保险为这种手术支付的费用在总预算里所占的比例上升到了4%。而且总体来说，治疗过程中的费用要远远高于诊断费用。

到20世纪80年代中期，医生们花一小时对疑难病症作出诊断。尽管诊断结果，能够挽救患者的生命，却只能收取40美元。而同样花上一小时做一次结肠镜检查，外加切除一块息肉，就能拿到600多美元。

联邦政府认为这种情况是不合理的，原有的体制会降低初步诊治的质量。而且医生在提供专科治疗的时候，容易以金钱为先、利欲熏心。因此政府决定收费，应当与投入的工作量挂钩。这个方法说起来简单，但付诸实践却是另一回事。

1985年，哈佛经济学家萧庆伦（William Hsiao）接受委托，负责测定医生实施每一项医疗任务的确切工作量，你能测出一个人愤怒情绪的准确数量吗？绝对不切实际。肖教授这份任务比起来也好，不到哪儿去，答案，他还是设计出了一套方案。他认为工作量是时间花费脑力投入和判断技术与体力投入以及所承受的压力的综合函数。他组织了一个大型团队，与来自24个专科的数千名医生开展面谈和调查，他们单独拿出两个医疗项目，恐慌症病人的45分钟心理治疗和宫颈癌患者的子宫切除术，逐一分析其中的各个因素。

他们确定，子宫切除术花费的时间是心理治疗的两倍脑力投入是3.8倍,技术和体力投入是其4.47倍，风是其4.24倍。总的计算结果是，子宫切除术的工作量是一次心理治疗的4.99倍。然后，他们按此方法对几千个医疗项目进行评估和推断，同时也考虑了管理费用和培训成本。最终，肖教授和他的团队得出了每个项目的相对价值，其中的某些评估结果令部分专家愤愤不平。不过，国会把这些相对价值乘以系数将其转换成美元，并将这份新的费用清单纳入法律。1992年，政府医疗保险开始根据这份清单给医生们付费，不久后，私人保险公司也开始纷纷效仿，（根据与地方医生缔结的约定，他们采用的系数有所不同）。

测定的结果中必然有一些不合理的成分。谁能真正断定子宫切除术就比白内障手术付出的劳动更多呢？后来，调查人员又成立了委员会，对6000多种医疗服务的相对价值，进行了复查和校正，这样的艰苦探索一定还会一直持续下去。但是不管怎么说，这个制度已经被几乎所有人接受了。

>>>医生收入之谜<<<

即使面前摆着这份费用清单，我还是颇费了一番，周章才计算出自己会赚多少钱的。我的工作主要包括办公室约诊一些。普外科手术阑尾切除胆囊，摘除肠道和乳房手术以及很多甲状腺和肾上腺手术内分泌。肿瘤是我的兴趣所在。每台手术收费从600到1100美元不等，我估计每周大概能做8台手术。假设一年工作48周这么一算，天哪，好像我每年能赚50万美元！噢，不过接下来还要算几笔账。

首先，我们每年要花3.1万美元购买医疗过失，保险办公室和门诊间的租金是8万美元。一年，我还得购买电脑和其他办公设备，顾一鸣艺术，一名医疗助理或者护士外科部还要抽取19.5%的管理费。另外，有的病人没有医疗保险，因此付不起治疗费，要知道15%的美国人是没有保险的，但我觉得有义务尽自己所能为这样的病人医治。在这一点上，我和很多医生看法一致，最后就算病人有保险，有些保险公司也比其他公司付的费用少很多，有数据表明，保险公司会找出各种借口拒付其中30%的账单。

我自己在当住院医生期间，总是听到一些年长的医生们说丧气话。他们说，呃，要是早点知道，事实就绝对不会从医。他们当中得很多人似乎就是没办法搞明白有关保险的一堆麻烦事。这也许能够解释为什么在2004年对麻省医生所做的一次调查中，58%的人都认为自己的收入与工作时间不相符。56%的人认为自己的收入跟其他类似的专业人士相比，没有竞争力。40%的人预计，未来5年自己的收入会减少。

达特茅斯大学的教授威廉·威克斯对医生的职业生活展开了一系列的研究，他和同事们发现，医生们的工作时间确实比其他任何职业都长。（未完待续）

作者：【美】阿图·葛文德

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