[访谈]黎青龙教授:慢乙肝患者需要终生治疗

　　黎青龙 香港大学内科学系

　　《国际肝病》：我们注意到对于慢乙肝的治疗，有不同的治疗终点：HBeAg血清学转换，HBV DNA抑制，HBsAg血清学转换，肝硬化的逆转，HCC的预防，肝内cccDNA的下降，您觉得哪个对于患者长期管理最重要，为什么？

　　黎教授：实际上所有的终点都很重要，但如果只让我选择一个终点，我认为这个终点就是HBV DNA的抑制。HBV DNA抑制意味着病毒复制减少，有研究已经证明HBV DNA抑制可以逆转肝硬化，也可以降低肝癌风险。我同样希望看到HBsAg血清学转换。不幸的是，实现HBsAg血清学转换并不容易，目前只大约10％服用HBV抗病毒药物的患者中可以出现HBsAg血清学转换。即使只希望达到HBsAg清除，目前也很不容易实现。至于cccDNA，我们正在进行一项通过肝活检检测HBV DNA长期抑制患者肝组织中cccDNA的研究。我们发现，长期抑制HBV DNA也可使cccDNA水平降低，这意味着用核苷（酸）类似物长期治疗，病毒复制活性实际上是可以阻断的。

　　实际上，已有很好的证据表明长期抑制HBV DNA可以逆转肝硬化。这也已通过肝活检被证实。多个研究显示，仅仅通过抑制HBV DNA就可以降低肝癌的发生率。

　　《国际肝病》：指南里指出“HBeAg阳性患者，获得HBeAg血清学转换和HBV DNA检测不到后经巩固治疗后可以停药”，对于这部分患者，您会建议他们停药吗？

　　黎教授：我不建议停药。尽管APASL指南指出这类患者可以考虑停药，但已有研究表明，当患者停止服用抗病毒药物，HBV DNA可能会重新开始复制。即将在Gut杂志上发表的一项研究显示在停止抗病毒治疗后，91.7％患者在停药1年内HBV DNA重新复制并且达到很高的水平，该研究包括184例恩替卡韦治疗至少2年并且获得HBsAg阴转和HBV DNA检测不到的患者。所以，我不建议停止治疗。长期治疗不会有任何问题，当我告诉患者这种疾病会伴随他们终生，他们只需要每天服用1粒药片，其中大部分患者可以接受这个事实。

　　《国际肝病》：有研究显示，获得HBsAg血清学转换的患者，体内仍可以检测到cccDNA，那么您觉得患者即使获得理想的治疗终点：HBsAg消失，还需要治疗吗？

　　黎教授：大多数人都同意HBsAg清除是一个非常好的终点。首先，这一目标不容易实现（只有10％）。另外，如果患者50岁以后才出现HBsAg消失，但他们仍属于肝癌高危人群。此外，即使HBsAg消失，如果接受强免疫抑制治疗，HBV DNA复制仍有可能会反弹。这意味着仍有cccDNA存在于肝脏中。尽管可以停止患者抗病毒治疗，但仍需要监测患者HBV DNA，并且每半年进行一次肝癌筛查。

　　《国际肝病》：目前对于现有强效低耐药的核苷（酸）类药物，您在临床应用中如何评价？您是怎么看待肾脏安全性的？

　　黎教授：现在慢性乙型肝炎治疗有两种一线核苷（酸）类似物。一个是恩替卡韦，另一个是替诺福韦。这两种药物抗病毒效果都相当不错。两种药物抗病毒作用非常强，非常安全，与恩替卡韦相关的耐药率非常低（5～6年仅1.2％），而替诺福韦治疗长达7年尚未发现耐药。至于副作用，极少比例使用替诺福韦的患者可能发生肾毒性和磷酸盐丢失。如果患者出现这些副作用，应该减少剂量，并补充磷酸盐。据我所知，恩替卡韦基本上没有什么副作用。

（来源：《国际肝病》编辑部）