[独家]对于NASH，除缩写以外已确定的和为难的——EASL-NASH专题会精华摘选（下）

　　人类肠道存在数量惊人的微生物，超过1014种细菌、古菌和病毒组成了微生物群落。重要的是，这些微生物数量超过人类基因组达到100倍之多。近来的研究提示这些微生物群可能参与调节包括NAFLD在内的许多不同疾病的代谢和炎性通路。

　　有关NAFLD与肠道微生物群改变的联系的报道越来越多。在ob/ob小鼠中开展的动物实验证实，呼气中乙醇含量的增加与衰老有关，而新霉素治疗可清除这一效果，说明其与肠道菌群相关。采用益生菌VSL#3治疗改善肝脏组织学，降低肝脏总脂肪酸含量和谷丙转氨酶水平。VSL#3影响肝脏纤维化但不能提供对NASH炎症和脂肪变性的保护。在ApoE^-/- 小鼠中，轻度肠道炎症反应驱动了脂肪性肝炎的发展和加重粥样硬化严重程度。小鼠服用果寡糖后显示肝脏脂肪变性减轻和脂肪酸氧化降低，这同样提示了益生菌的效果。总体来说，动物实验支持了肠道菌群在实验性NAFLD中起作用的这一概念，益生菌和益生元可能影响疾病的表型。

　　众多的临床证据提示肠道微生物群与人类NAFLD有关。NASH患者存在肠道菌群过度生长（SIBO），肠道通透性受损和循环内毒素及TNF-α的水平升高。最近有两个有关NASH患者微生物群的临床试验，结果发现，在微生物门、科和属水平，NASH患者和健康对照组的差别都十分显著。重要的是，在NASH患者和肥胖人群之间差别却相对较少；只有变形杆菌，肠杆菌和大肠杆菌在两者之间有显著差异差距。另外一个试验显示，NASH患者与单纯脂肪肝和健康对照人群相比，类杆菌比例较低。

　　总体来说，证据显示与肥胖和2型糖尿病一样存在着“肠道微生物群标签”，意味着未来可以借此区别单纯性脂肪肝患者和NASH患者，并可能有助于阐明NASH发展的病理机制。近来人们已将NAFLD的严重程度与肠道菌群失调和微生物群代谢功能转变联系起来。分析患者的肠道微生物群或许能够在未来对NAFLD分类并预测疾病严重程度。

　　参考文献：

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　　肝脏活检仍然是诊断非酒精性脂肪肝的金标准。脂肪变、脂肪性肝炎和纤维化阶段是此病必要的组织学表现。肝活检的缺点在于与活检操作相关的发病率和死亡率、费用和取样误差。

　　纵向研究显示单纯性脂肪变并非良性和非进展病变。非侵入性方法包括血清、影像、遗传和表观遗传学等多种标志物。从病原学角度，结合生化学参数和人体测量学数据（脂肪肝指数，肝脏脂肪变性指数和脂类蓄积乘积）以及超声检查，能够确诊大多数患者的脂肪变性。磁共振波谱法可用于以前有争议的患者，作为脂肪肝诊断的金标准。

　　与预后有关的组织学特征为出现脂肪性肝炎和纤维化。总体而言，影像学方法，无论是超声、CT还是核磁共振在内的影像学方法，都不能准确诊断脂肪性肝炎。肝脏MR影像的光学分析（DeMiLI®）可生成一个数值，能够较准确地预测脂肪性肝炎（AUROC：0.83）。Owl-liver是一种代谢组学物方法，根据体质指数进行校正，也能够预测脂肪性肝炎（AUROC：0.85）。基于血清学检测的方法主要有FGF21（AUROC：0.62）、CK-18（AUROC：0.70）、AFABP（AUROC：0.69）和NASH-test（AUROC：0.77），均未在外部研究中得到有力的验证，故尚未用于临床实践。

　　纤维化是最后一项必须被诊断的组织学特征，可影响治疗决策和预后。NAFLD-纤维化得分和用于丙型肝炎的非侵入性方法FIB-4可用于预测NAFLD的肝纤维化。两种方法都能够准确判断重度肝纤维化和除外肝纤维化，但主要缺陷在于对处于中间“灰区”结果的判断。Fibrotest® 和增强肝脏纤维增生系列®的价值似乎并不比免费的血清学方法更高。对于无法定论的患者，影像学-生物标志物或有帮助：瞬时弹性成像，Fibro-MRI和核磁共振弹性成像对于诊断1期和4期纤维化的准确性很高。PNPLA3和TM6SF2是NAFLD发病机制中的两个关键基因。两个基因都能预测NAFLD发病风险和疾病进展至肝脏相关并发症和心血管疾病的风险。近来研究发现miRNA或与NAFDL不同组织病理改变阶段有关。人体试验发现， NAFLD患者血清中的miR-21、miR34a、miR-122、miR-16和miR-451的含量高于健康受试者。另外，NASH患者血清中miR-122、miR-34a和miR-200b的水平与疾病严重程度（从脂肪变性到NASH）有关，从而支持miRNAs作为NAFLD进展的非侵入性生物标志物的潜在价值。

（参考资料备索）