核苷（酸）类似物（NAs）是临床上应用最为广泛且重要的抗HBV药物，从最初的拉米夫定（LAM）到恩替卡韦（ETV）、替诺福韦二吡呋酯（TDF）及最新上市的丙酚替诺福韦（TAF），药物一直处于不断的发展更新中。在NAs不断更新改进的同时，既往接受如LAM等非一线核苷（酸）类似物治疗的慢性乙型肝炎（CHB）患者开始面临一个非常实际的问题：“我是否需要更换治疗药物？”
2018“华夏肝病论坛”的“肝病争鸣与探索”环节特别就这个问题组织了辩论，三位专家从不同角度阐述了观点（发言内容代表对命题的论证，不一定完全代表发言专家立场）：
▶ 重庆医科大学附属第二医院胡鹏教授：观点A——继用原药
▶上海复旦大学附属华山医院张文宏教授：观点B——改用一线NA
▶ 南方医科大学南方医院侯金林教授：观点C——新靶点崭露头角
不换，换，还是跳出NA窠臼，看看其他可能？一起来阅读《国际肝病》整理的辩论精要，今天来看胡鹏教授带来的“为什么不换药”。
观 点
A
请继用原药
——重庆医科大学附属第二医院胡鹏教授
目前，所有的主流指南对初治的CHB患者均推荐直接使用一线NAs进行治疗，但对于既往长期接受非一线NAs治疗的CHB患者是否需要更换到一线NAs并未给予明确。“在出现一些如耐药、有生育要求或出现骨质损害等特殊情况下，我赞同需要更换成一线NAs来进行治疗。但是对于长期使用非一线NAs且治疗应答较好，而且没有上述特殊情况的CHB患者，即使高敏感度的检测方法也无法检出HBV DNA的情况下，是否需要更换确实值得商榷”，胡鹏教授表示。
胡鹏教授认为，要回答上述问题，重点是需要明确抗HBV治疗的目的。临床抗HBV治疗的目的是最大限度抑制HBV复制，从而减缓HBV相关肝病进展，减少肝硬化、肝细胞癌、肝衰竭等终末期肝病的发生，延长患者生存时间及改善生活质量。抗HBV治疗的阶段包括达到基本终点（长期维持HBV DNA低于检测下限）、满意终点（获得HBeAg的血清学转换）及理想终点（HBsAg消失，伴或不伴HBsAg血清学转换）。
回顾相关的循证医学证据，如经典的4006临床试验已证实，与安慰剂对照相比，经LAM治疗3年可显著延缓CHB患者的肝硬化进展并降低HCC发病率，研究甚至还观察到3名患者在LAM治疗后实现了肝纤维化的完全逆转。
谢青等的研究也显示，对于接受LAM治疗且未发生耐药的CHB患者，10年的随访显示患者即使不更换NAs治疗也可获得很好的临床获益，HBsAg阴转率可达19%，HBV DNA低于检测下限的比率为69%，肝组织学改善率可达89%，肝病进展率为6%。
国外的研究也显示，接受LAM治疗＞5年的CHB患者，如未发生耐药，67%的患者可获得病毒学持久应答，11.7%的患者可达到HBsAg的清除及血清学转换。相似的，也有研究发现，无论是HBeAg阳性或阴性的CHB患者，长期持续接受LAM治疗也可获得较高的HBsAg清除率。
此外，侯金林教授完成的最新研究对比了一线与非一线NAs治疗CHB的远期临床疗效，结果发现ETV组与非ETV组的临床结局改善无明显差异，在临床终点事件发生率方面，一线NAs并未明显优于非一线NAs。研究中针对中国患者的亚组分析也显示，只要治疗后获得病毒学应答，无论是一线NAs还是非一线NAs，在降低肝脏相关疾病进展及HCC发生率方面均相似。更直接的证据如意大利学者的研究显示，针对接受LAM+ADV联合治疗获得持续病毒学抑制的CHB患者，即使更换为TDF治疗且获得持续稳定的病毒学抑制，仍有部分（5/60）CHB患者发生了肝硬化，1/60名进展为HCC。
因此，“对于接受非一线NAs治疗后①病毒学应答较好、②患者没有特殊要求、③没有明显不良反应时，可以继续使用原有NAs进行治疗”。
（来源：《国际肝病》编辑部）
