干扰素和核苷（酸）类似物（NA）是现有两类治疗CHB的有效药物。多个国际学会指南推荐首选PEG-IFN、替诺福韦酯和恩替卡韦治疗。第二军医大学附属长海医院万谟彬教授讲到，基于清除HBV的终极目标（治愈），临床治疗应该努力实现理想终点（HBsAg转阴伴或不伴有抗-HBs出现）或满意终点（HBeAg血清学转换），因为越接近“治愈”，患者的远期预后越好，疾病负担越小。
cccDNA是实现CHB治愈的障碍，研究者正在致力于开发能清除或降解cccDNA的药物。2014年，Lucifora等发表于Science杂志上的研究显示，干扰素可以显著降低cccDNA，而NA对清除cccDNA无影响。
2015年更新版APASL乙型肝炎指南讨论稿公布，新指南强力推荐了PEG-IFN对无肝硬化的初治CHB的一线治疗策略，即“如果想在固定疗程治疗后获得持久应答，与NA比较，PEG-IFN是最合适的一线治疗选择”。这一内容更新与追求更高治疗目标理念相一致。
也正是基于PEG-IFN的优势，目前在NA经治患者也希望通过加用或换用PEG-IFN获得安全停药。APASL新更新指南提出，如想获得更佳的疗效，可以在NA经治患者尝试加用或换用PEG-IFN。上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青教授等的一项多中心、随机、对照研究（PEGON研究）证明，与NA持续单药治疗比较，NA治疗的HBeAg阳性CHB患者加用PEG-IFN-α2b（PEG-INTRON®,佩乐能®） 48周可以提高HBeAg血清学转换率和HBsAg水平下降＞1 log IU/mL的患者比例。
谢青教授在报告中谈到，PEG-IFN优选优化治疗策略可以进一步提高获益。所谓优选，即基线指导治疗（BGT），是指根据基线指标选择PEG-IFN治疗应答好的患者，基线预测指标包括HBV DNA水平低、ALT水平高、HBeAg水平低、HBsAg水平低、年龄小、基因B和C型（亚裔人群）、抗-HBc水平高等；所谓优化，即应答指导治疗（RGT），是指根据治疗中HBV DNA、HBeAg和HBsAg水平及较基线变化预测治疗疗效，调整治疗方案和疗程，目前应用较广的为12周或24周HBV DNA和HBsAg水平或较基线下降水平。
EASL 2012年指南推荐了PEG-IFN治疗的RGT策略，具体包括：HBeAg阳性CHB患者治疗3个月不能达到HBsAg<20 000 IU/mL或HBsAg水平无下降者应考虑停用PEG-IFN；HBeAg阴性CHB患者治疗3个月HBsAg水平未下降，HBV DNA下降未能达到＞2 log IU/mL，应考虑停用PEG-IFN。APASL2015乙型肝炎指南更新版讨论稿也做出了相似的推荐，与EASL指南不同点是HBeAg阳性CHB患者按基因型区别，基因B、C型为治疗3个月不能达到HBsAg<20 000 IU/mL，基因A、D型为治疗3个月HBsAg水平无下降者或者治疗6个月HBsAg<20 000 IU/mL，应该考虑停用PEG-IFN。
与停药标准相对应的，那些早期治疗HBsAg水平低或HBsAg下降幅度大的患者更易获得更高的治疗目标。因此，基于RGT优化治疗能够鼓励预测应答好的患者坚持治疗，提高实现最佳治疗目标的比例，也避免了应答不好患者的药物暴露，并降低了成本。
丙型肝炎是一种可以治愈的疾病。但是，在中国HCV感染的诊断率和治疗率均很低。2014年北京大学人民医院魏来教授发表于Gastroenterology杂志上的数据显示，在中国，仅有<3%的HCV感染者获得了诊断，其中接受治疗者<1.5%。
筛查HCV感染是提高HCV诊断率和治疗率的首要方法。2014年，我国已经出台《丙型病毒性肝炎筛查及管理行业标准》。首都医科大学附属北京佑安医院段钟平教授在报告中指出，影响诊断率和治疗率的关键原因为公众和非专科医生对HCV感染的认知度不够。调查显示，中国公众仅1%了解HCV的传播途径和预防，11%的非专科医生不了解HCV的传播途径，50%认为丙型肝炎无法治愈，仅50%会将抗-HCV阳性者转诊专科治疗。
丙型肝炎治疗药物的发展日新月异。新加坡国立大学SG Lim教授介绍说，从1991年普通干扰素到2001年PEG-IFN，再到2011年博赛匹韦（boceprevir）和特拉匹韦（telaprevir），2013年sofosbuvir和simeprevir，2015年sofosbuvir/ledipasvir合剂、ABT 3D和asuneprevir+daclatasvir，仅仅20多年，丙型肝炎的治愈率已经接近100%。
新型直接抗病毒药物（DAA）尚未在中国上市，PEG-IFN+利巴韦林（RBV）（PR）仍是我国推荐的CHC的标准治疗方案。中国患者中84.1%为IL-28B C/C基因型，对PR治疗的持续性病毒学应答（SVR）率高，特别是采用RGT方案可以进一步提高SVR率。我国“十一五”重大专项研究证明，中国初治CHC患者PR治疗的SVR率为78.7%，既往复发和无应答患者接受PR的RGT治疗后SVR率分别为75.9%和58%，快速病毒学应答（RVR）和完全早期病毒学应答（cEVR）对SVR的阳性预测值分别为100%和91.2%。
北京大学第一医院徐小元教授回顾了部分新的PR治疗研究数据。其中，日本的一项回顾性研究证明，PEG-IFN-α2b与PEG-IFN-α2a治疗基因1型CHC患者的SVR率相当（P=0.620），而治疗基因2和3型患者时，PEG-IFN-α2b的SVR率更高（P=0.008）。Lu等在APASL 2015上报告，PEG-IFN-α2b+RBV治疗中国CHC患者7年随访结束时，仍有超过90%的SVR获得者维持应答。
PEG-IFN-α2b具有按体重给药的特点，能够根据个体化差异给予最合适的治疗剂量，减少不良反应的发生。SG Lim教授报告提到的IDEAL研究安全性结果就显示，PEG-IFN-α2b+RBV在体重较低的患者中，溶血性贫血病比例更低，安全性更好。
复旦大学附属华山医院张文宏教授、上海南京军区临床肝病中心陈成伟教授、第三军医大学西南医院王宇明教授、段钟平教授参与现场讨论“等待DAA还是立即PR治疗CHC？”。专家们一致表示，鉴于我国短时间内无DAA药物的上市，我国患者PR治疗疗效好，而且HCV感染者疾病进展的不良预后，以及DAA药物高昂的价格和与多种临床常用药的相互作用，我国大部分患者应该立即接受PR治疗，仅有PR治疗无效和不能耐受干扰素的患者需要等待DAA的上市。同时，他们认为，从中国临床实际出发，当前我们一方面要在非专科推广丙型肝炎筛查和转诊工作，另一方面要培训基层专科医生熟练掌握RGT策略的应用。
综上所述，针对目前治疗发展，CHB治疗中仅获得病毒的长期抑制已不能完全满足临床治疗需求，临床正在朝更高治疗目标努力，而PEG-IFN优选优化治疗是现阶段提高治疗目标的首选策略；CHC可以治愈，关键是做到早诊断、早治疗，并能规范应用RGT策略。
（来源：《国际肝病》编辑部）
