文章来源：中华肝脏病杂志,2019,27(5):358-362
作者：赵明远 武希润 李红霞 李胜文 鲁婷 钟燕明 蔚梅芳
目的
探讨血清中25羟维生素D3（25OHD3）的水平与肝硬化食管静脉曲张破裂出血（EVB）的相关性。
方法
收集2016年11月至2017年1月住院的肝硬化患者83例，按照胃镜下食管静脉曲张是否出血将患者分为出血组51例与非出血组32例。对两组进行血清学检测，包括：血红蛋白、白蛋白、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、白细胞介素-6、25OHD3。两组采用单因素变量分析，经正态性检验后，组间差异用t检验比较，用Mann-WhitneyU检验法对其余变量进行比较，采用相关变量同EVB的关联强度、Spearman多变量间的相关性分析。由于原发性胆汁性肝硬化患者的例数偏少（出血组共4例，占8%，非出血组10例，占31%），分层分析碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转移酶对血清25OHD3水平的影响，其中碱性磷酸酶分为2组：≤140 U/L组及> 140 U/L组，γ-谷氨酰转移酶分为3组：≤30 U/L组、> 30 U/L～≤60 U/L组及> 60 U/L组。
结果
出血组血红蛋白（t = -2.827，P = 0.005）、碱性磷酸酶（t = -3.097，P = 0.002）、γ-谷氨酰转移酶（t = -2.292，P = 0.022）、25OHD3（t = -3.134，P = 0.002）均低于非出血组。而白蛋白、白细胞介素-6、天冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶比值、FIB-4两组间差异均无统计学意义（P值均> 0.05）。Logistic回归分析结果显示25OHD3、碱性磷酸酶、血红蛋白是EVB独立的危险因素。Spearman相关系数分析结果显示25OHD3与白细胞介素-6呈显著正相关（r = 0.306，P = 0.005），与白蛋白呈显著负相关（r = -0.327，P = 0.003）。分层分析结果显示在碱性磷酸酶≤140 U/L组,出血组血清25OHD3降低，与非出血组相比差异有统计学意义（P = 0.007）；在碱性磷酸酶> 140 U/L组，两组患者25OHD3水平均降低，差异无统计学意义（P = 0.051）。在γ-谷氨酰转移酶>60 U/L组，25OHD3水平在出血组明显降低，与非出血组相比差异有统计学意义（P = 0.003）；在γ-谷氨酰转移酶≤30 U/L组及> 30 U/L～≤60 U/L组,两组分别相比，差异均无统计学意义（P值均> 0.05）。
结论
25OHD3水平在肝硬化伴EVB的患者明显降低，是EVB的独立危险因素。在碱性磷酸酶正常或γ-谷氨酰转移酶>60 U/L时，25OHD3水平的下降更为明显。
资料与方法
1．研究对象：
收集2016年11月至2017年1月就诊于山西省人民医院的患者资料，均经临床症状、实验室检查、影像学检查和/或肝活组织检查明确诊断，为肝硬化。
2．入选标准及排除标准：
肝硬化入选标准按照2016年肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南[8]。排除标准为以下任意1条或多条：（1）单纯门静脉高压性胃病伴或不伴出血、异位静脉曲张、急性糜烂出血性胃炎等非食管静脉曲张（esophageal varices，EV）的上消化道出血，或出血量> 1 000 ml、收缩压低于基础血压> 30 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）、失血性休克等明显血液动力学改变；（2）存在已知或可能影响维生素D代谢的疾病，如慢性肾功能不全，炎症性肠病，糖尿病，慢性阻塞性肺气肿，风湿性疾病，肿瘤，妊娠等；（3）患有某些基础疾病，如心功能不全，手术或骨折恢复期，脑卒中等；（4）长期或近2周内使用过骨化三醇、维生素D2、维生素D3、1α-维生素D3的患者；（5）资料不全等影响获取标本质量以及不能配合完成实验或拒绝参与者。
3．仪器、试剂、检测方法:
（1）血细胞分析：使用美国BECKMAN DXH800血液分析仪及配套试剂检测；（2）肝生物化学指标：使用美国BECKMAN AU5800全自动生物化学分析仪及配套试剂检测；（3）凝血试验分析：使用美国之天芬TOP-700血液凝固分析仪及配套试剂检测；（4）维生素D：使用雷杜酶标仪RT-6100检测；（5）25-羟基维生素D3检测使用酶联免疫吸附法试剂盒。患者的血液标本，均在入院或就诊当日，输液或输血前抽取。
4．统计学方法：
采用IBM SPSS24.0，所有数据先进行正态性检验，正态资料采用均数±标准差（
±s）表示，非正态资料采用M（Q25～Q75）表示，两组样本之间比较依据正态性检验结果采用t检验或Mann-Whitney U检验，相关性研究用Pearson相关分析或Spearman秩相关分析，用logistic回归分析肝硬化出血的影响因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
1．一般资料：
共收集到51例肝硬化伴EVB患者资料（出血组），内镜下诊断均为中～重度EV，其中男性28例，女性23例，年龄范围36～81岁。其中乙型肝炎肝硬化29例，原发性胆汁性肝硬化4例，酒精性肝硬化4例，丙型肝炎肝硬化3例，病因不明确11例。按Child-Pugh分级，A级17例，B级25例，C级9例。肝硬化不伴EVB组（非出血组）：收集同期肝硬化未发生出血患者资料，共32例，内镜下诊断为无或轻度EV有14例，中～重度EV的有18例，且均满足危险因素评分≤1，其中男性15例，女性17例，年龄26～86岁，其中乙型肝炎肝硬化14例，原发性胆汁性肝硬化10例，酒精性肝硬化2例，病因不明确6例。按Child-Pugh分级，A级16例，B级8例，C级8例。
2．25OHD3水平同肝硬化EVB的临床分析：
经正态性检验后，用t检验法对出血组与非出血组血清白蛋白及天冬氨酸氨基转移酶/丙氨酸氨基转移酶进行比较、用Mann-Whitney U检验法对其余变量进行比较，结果显示出血组中血红蛋白（P = 0.005）、碱性磷酸酶（P = 0.002）、γ-谷氨酰转移酶（P = 0.022）、25OHD3（P = 0.002）均低于非出血组，差异均有统计学意义。而白蛋白、白细胞介素-6、天冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶比值、FIB-4差异均无统计学意义（P值均> 0.05），见表1。
3．相关变量与肝硬化伴EVB的关联强度分析：
多因素logistic回归分析结果显示25OHD3、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、血红蛋白是肝硬化EVB独立的危险因素，其中25OHD3每降低1个单位，EVB的风险升高了0.130倍，见表2。
4．多变量间的相关性分析：
为了进一步研究25OHD3在出血时与其他生物化学指标的相关性，进行Spearman相关系数分析结果显示25OHD3与白细胞介素-6呈显著正相关（r = 0.306，P = 0.005），与白蛋白呈显著负相关（r = -0.327，P = 0.003）。
5．碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转移酶对患者25OHD3水平的影响：
碱性磷酸酶对血浆25OHD3水平的影响：当碱性磷酸酶≤140 U/L时，出血组患者25OHD3水平降低，与非出血组相比差异有统计学意义（P = 0.007）；而当碱性磷酸酶> 140 U/L时，出血组与非出血组患者25OHD3水平均降低，出血组与非出血组相比差异无统计学意义（P = 0.051）（表3）。γ-谷氨酰转移酶对血浆25OHD3水平的影响：当γ-谷氨酰转移酶≤30 U/L及> 30 U/L～≤60 U/L时，出血组25OHD3的水平与非出血组相比差异均无统计学意义（P值均> 0.05）；而当γ-谷氨酰转移酶>60（U/L）时，25OHD3水平的降低，出血组患者与非出血组相比差异有统计学意义（P= 0.003），见表4。
讨论
寻找一种无创方法以预测EVB的发生是目前的一个热门话题。Bookout等[9]在小鼠39种组织的所有核受体mRNA的表达中发现，维生素D受体存在于绝大多数的组织器官中，在肝脏的实质细胞及非实质细胞均有维生素D受体的表达。且HSC较为明显。目前证明活性维生素D对HSC活化是有直接的抑制作用[1,2]，它也可以通过抑制Th17、肝巨噬细胞等免疫细胞，间接阻止HSC活化[3,4]。因为活化的HSC有收缩肝内微血管的作用，因此，我们推测活性维生素D有潜在的调节肝内血流动力学的作用，它可能是PH改变的动力性的因素之一。活性维生素D是否对EVB有影响，目前未见报告。进一步的研究结果显示，25OHD3不仅可以由经典途径，经肾脏转化为1α，25二羟基维生素D3，这种转化同样也发生于免疫细胞等其他多种细胞中，并且以内分泌、旁分泌及自分泌等方式在血液、组织液内进行自我调节[10]。25OHD3半衰期相对较长、结构较1α，25二羟基维生素D3稳定，且血清浓度是1α，25二羟基维生素D3的1 000倍以上，故提示其是检测人体血清维生素D较可靠的生物学标志物[11]。
在进行单因素差异的比较中，出血组25OHD3水平明显降低。EVB的原因是PH，按照PH发生的机制可以看出，PH是由70%的机械性的因素及30%的动力性的因素构成。其中机械性的因素，短时间内变化不大，而动力性的因素是随时可以变化的，动力性的因素同平滑肌细胞及HSC的收缩有关[12]。实验证明，活化的HSC具有分布位置的特殊性及有类似平滑肌特点的收缩功能，可以通过改变肝脏的微血管，调节肝内血流，短时间内造成动力性的PH升高[13]。活性维生素D对HSC的活化，有直接或间接的抑制作用,因此，低水平的25OHD3可能是导致PH升高的动力原因之一。
一定组合的血清标志物，一直是研究者们评价PH、预测EV及EVB的重要手段。经单因素比较结果显示，天冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶比值及FIB-4，在出血组与非出血组差异无统计学意义（P > 0.05）。这同Kraja等[14]报告的结果相吻合。他们认为天冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶比值、APRI、FIB-4及King,不具有预测肝硬化第一次EVB的能力。Rockey等[15]对于肝硬化出血患者（555例为EVB，479例为非EVB）进行回顾性研究，结果显示天冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶比值、APRI对于出血原因是否为EVB所致，不具有判断力。Deng等[16]在近来的Meta分析中报告，APRI、天冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶比值、FIB-4，LOK和Forns在预测EV存在的准确性上，并不可靠。
25OHD3是EVB的独立危险因素，25OHD3减低1个单位，发生EVB的风险升高0.130倍。这对早已存在EV的患者来说，出血是动力性PH升高到一定程度的表现形式，此刻测定的血清标志物25OHD3水平，与EVB具有显著的相关性。此外，血红蛋白及碱性磷酸酶也是EVB的独立危险因素。在出血组血红蛋白有一定程度的降低，它是临床上判断出血量多少的标志。研究中测定的血红蛋白是出血后的水平，不能反映出血前的血红蛋白浓度。因此，它不能反映出血前的PH，采用血红蛋白做为出血的独立危险因素并不可靠。碱性磷酸酶与γ-谷氨酰转移酶的差异有统计学意义，我们推测可能与原发性胆汁性肝硬化患者的例数有关（出血组共4例，占8%，非出血组10例，占31%）。因此，我们分层分析了碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转移酶对血清25OHD3水平的影响。结果显示在碱性磷酸酶≤140 U/L或γ-谷氨酰转移酶> 60 U/L时，25OHD3水平在出血组下降更为明显。同Guo等[17]研究结果相一致。他们认为在原发性胆汁性肝硬化，低水平的25OHD3水平同碱性磷酸酶及胆红素呈正相关。关于碱性磷酸酶的分组，因为在碱性磷酸酶> 280 U/L时，出血组只有2例，因此，分成两组：碱性磷酸酶≤140 U/L组、碱性磷酸酶> 140 U/L组。
在我们的研究中发现25OHD3与血浆白蛋白的浓度呈负相关，与白细胞介素-6呈正相关相，因此我们可以提出这样一个设想，在肝微血管或血窦内存在某个反馈系统，随着白蛋白浓度的降低，或白细胞介素-6的升高，使PH升高，非经典途径中25OHD3的合成增多，使门静脉压力下降，维持着PH的平衡。
参考文献（略）
（来源： 中华肝脏病杂志）
