向奋战在一线的医护人员致敬！呵护医护人员就是呵护我们自己！
一直以来，在CHB治疗领域，学术界对于核苷（酸）类似物（NA）降低HCC发生风险的效果未有过争议，然而，韩国Choi等发表于2019年JAMA Oncology的文章1引发了学术界的争议。
近日，亚洲-环太平洋区HBV肝病真实世界研究联盟（REAL-B联盟），在2020年2月发表在Am J Gastroenterol杂志的大规模国际队列研究2对这一问题进行了深入分析并得出结论：
◆ETV vs TDF在预防HCC发生方面的表现无差异。
本文将对这些内容进行解读，供各位读者参考。
研究设计：回顾性队列研究2
REAL-B联盟回顾性队列研究设计
研究特点2
特点一：纳入人群以中国患者为主：75.5%；亚洲人群占比：82.0%。
患者地区分布
特点二：ETV组在患者年龄和疾病严重程度方面更差：
不同治疗组以下基线特征差异有统计学意义，
ETV患者疾病状态相对更差
特点三：作者对两组患者基线不同做了充分说明：
▶其一，反映了一种“患者储藏”现象，即如果在某一领域新出现一种有效药物，临床实践中倾向于将其用于较重的患者，由于ETV的上市比TDF早3年有余，因此这一现象更明显。
▶其二，TDF由于妊娠安全性特征，可能更倾向于用于年轻育龄女性。
▶其三，老年患者会更多地担忧TDF相关肾毒性和骨质疏松不良反应而减少TDF的使用。
▶鉴于上述原因，ETV治疗组中患者年龄较大，疾病严重程度较高，这些因素均会导致对HCC风险估算的偏倚。
特点四：纵向对比Choi等发表在JAMA Oncology上的韩国研究
本文作者指出，2019年由Choi等发表在JAMA Oncology杂志上的一项韩国队列研究1显示接受ETV治疗的患者HCC发生风险高于TDF组，然而其研究本身存在多项不足：
●Choi等的研究受限于研究设计，对相关危险因素的分析和校正并不充分。
●Choi等的研究中一部分使用保险赔付数据库，能获得的病毒学应答相关数据有限，另一部分医院队列分析也未能充分阐明一些重要差异（例如两组患者换药率分别为10%和0.2%）产生的原因。
●Choi等的研究患者基线特征ETV组患者疾病严重程度较重，未对随访时间进行充分校正。
●Choi等的研究因TDF在韩国上市时间较晚，对HCC发生的观察时间较短。
研究结论2
①HCC发生风险：校正影响因素后ETV和TDF组无明显差异：在亚洲人群和欧美人群均无差异。
多变量分析校正年龄、性别、地区、血清白蛋白、AFP、肝硬化、糖尿病等因素后，TDF与ETV组在ETV发生风险方面无明显差异（校正SHR：0.81，95% CI：0.42~1.56，P=0.52）。
②亚组分析：根据基线肝硬化状态进行分组分析得出的结果相似。
在基线存在肝硬化和无肝硬化患者中，TDF治疗均不是HCC风险降低的独立相关因素。
③PS匹配分析：单变量和多变量分析中，TDF治疗均不是HCC风险降低的独立相关因素。
PS匹配队列中ETV和TDF组患者的HCC发生率
④该研究是可信度更高的观察数据。
原因有三：
▶本研究纳入来自东西方6个国家和地区19家临床中心的患者，覆盖了更广泛的患者人群。
▶本研究主要采用SHR这一评估指标，计算ETV和TDF组患者在相同观察时长内HCC发生风险的差异。
▶本项基于临床中心数据库的研究纳入丰富的患者人口统计学、病毒学、生化学和肝病严重程度相关危险因素，进行充分的单变量和多变量分析，以及合理的PS匹配分析，得出更为确切的结论。
总之，这项新发表的国际慢乙肝联盟真实世界研究显示，在临床实践中，接受ETV治疗的初治慢乙肝患者年龄较大，基础肝病严重程度较高。在校正多项危险因素后，接受ETV和TDF治疗的患者HCC发生风险无明显差异。因此，应认为ETV和TDF预防HBV相关HCC的效果相似。
参考文献
1. Choi J, et al. JAMA Oncol. 2019;5(1):30-36.
2. Hsu YC, et al. Am J Gastroenterol. 2020;115(2):271-280
（来源：《国际肝病》编辑部）
