2020年3月25日19:00~20:00，“直击APASL2020——中国专家有话说”大型肝病公益直播上线，清华大学附属北京清华长庚医院魏来教授、首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授、中山大学附属第三医院张晓红教授、河北省宽城县医院肝病科徐成军主任在本次直播中全面总结了APASL大会的丙肝研究进展，以及不同国家/地区消除丙肝经验；并深入解析了新近发布的《丙型肝炎防治指南（2019版）》，讨论和展望了消除丙肝的中国探索。
前 言
随着DAA时代的到来，WHO于2016年提出了到2030年全面消除病毒性肝炎公共威胁的全球战略目标。魏来教授指出，在这场消除丙肝的全球竞赛中，中国仍面临巨大的疾病负担和压力。根据2015-2019年全球HCV疾病负担研究结果，中国的丙肝伤残调整生命年（DALY）负担占全球12.4%，高居第二位，消除丙肝迫在眉睫。
魏来教授进一步分享了APASL2020大会上报道的各地消除丙肝策略，比如国内吴超教授团队院内非感染科住院患者的丙肝筛查-诊疗临床路径，中国台湾和日本加强对高流行地区及高危人群的丙肝筛查，越南和埃及等地将丙肝治疗下沉到基层，印度创新实践提高大众对乙肝丙肝的认识等；并强调了简化丙肝诊治过程的重要性，这样才能在短时间内实现大规模的丙肝筛查和治疗。
APASL2020大会上的丙肝研究进展
此次APASL大会报道了许多来自不同国家/地区的DAA真实世界数据，以及有关难治性基因型、特殊人群HCV感染者、HCV基因重组等丙肝治疗进展，张晓红教授为我们梳理如下。
（1）DAA真实世界数据。国际多中心真实世界研究（REAL-C）中来自中国大陆12个中心的1224例患者数据显示，国内已上市DAA对不同基因型患者的总体SVR率为98.7%，其中索磷布韦/维帕他韦±利巴韦林的SVR率高达99.3%（140/141）；另一项来自中国香港的真实世界研究也得到相似结果，DAA治疗的总体SVR率为97.8%，索磷布韦/维帕他韦治疗的SVR率达100%；中国台湾10 068例真实世界数据（TACR）也显示DAA治疗的SVR12率为98.3%，且指出依从性＜60%是最常见的DAA失败原因。
（2）难治性基因型HCV。日本KTK49肝脏研究组1439例CHC真实世界数据显示，相较于其他基因型，GLE/PIB方案在GT3型患者中的疗效最低，SVR率为80%（16/20）；多因素分析显示，GT3和DAA经治是降低疗效的独立影响因子。国内一项针对索磷布韦/维帕他韦±利巴韦林治疗华南地区3a型、3b型和6型的前瞻性真实世界研究显示，SVR12率达100%（23/23）；另一项来自西北10个中心的RWS中有15%（17/113）为GT3患者，索磷布韦/维帕他韦±利巴韦林治疗的SVR率也达到100%。
（3）特殊人群HCV感染者。印度一项前瞻性真实世界研究中入组了36例维持性血透的ESRD患者，索磷布韦/维帕他韦治疗的SVR12率为96%（25/26），安全性良好。我国台湾一项研究则对117例接受来迪派韦/索磷布韦治疗的HBV-HCV共感染患者进行108周随访，发现分别有73％（81/111）和9％（10/111）的患者发生了HBV病毒学和临床再激活，且大多数（86％，70/81）发生在随访的第12周。格鲁吉亚一项入组685例GT2患者（其中73.2%的患者存在RF1_2k / 1b重组）的研究中，索磷布韦/维帕他韦和来迪派韦/索磷布韦/利巴韦林治疗的最高SVR率分别为100％和99.2％，此类方案的应用可不必考虑RF1_2k / 1b基因重组，从而进一步简化治疗。
消除丙肝的中国实践指导
《丙型肝炎防治指南（2019版）》已经于去年底正式公布，将为中国消除丙肝提供更规范的实践指导。贾继东教授在直播中解读了新版指南的更新要点，并分析了如何在新版指南指导下进行泛基因型方案的优化选择。
新版指南共涉及21个方面内容的阐述及25条推荐意见，在流行病学、传播途径、实验室检查、影像学检查、治疗目标、抗HCV治疗的适应证、抗HCV治疗以及监测和随访等方面均有许多更新亮点；尤其是泛基因型DAA的疗效和安全性得到肯定，并得到指南的优先推荐。新版指南认为，泛基因型方案的应用可以减少治疗前的检测和治疗中的监测，在可及性及可支付性不是问题的前提下，也更加适合于在基层对慢性 HCV 感染者实施治疗和管理。
此外，在来迪派韦/索磷布韦和索磷布韦/维帕他韦获得美国FDA批准适应证和AASLD指南推荐更新之时，我国新版指南也及时做出调整，在HCV 感染合并 CKD 4~5 期[eGFR < 30 ml·min-1·（1.73 m-2）-1]和CKD 5D期（透析）患者的推荐中，也加入了索磷布韦/维帕他韦（泛基因型，不需要调整剂量）的推荐。
在指南推荐的泛基因型DAA方案中，格卡瑞韦/哌仑他韦为含PI方案，需根据肝硬化状态而调整疗程；索磷布韦/维帕他韦方案无需因肝硬化状态调整疗程。指南还明确指出：伴有肝功能失代偿或既往曾有肝功能失代偿病史或 CTP评分7分及以上的患者，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案，因其血药浓度升高和/或缺乏安全性数据；CTP5或6分的患者，若不能进行密切临床或实验室监测，不推荐使用含NS3/4A蛋白酶抑制剂的方案。
再者，目前临床常用的肝硬化无创评估和诊断方法仍存在一定的误诊或漏诊率，有可能对少部分患者造成过度治疗或疗程不足，甚至有可能因使用含PI方案增加肝功能恶化风险。选择索磷布韦/维帕他韦等不含PI的泛基因型DAA方案，可减少肝硬化评估困难带来的潜在风险。而且该方案疗程较固定（12周）、药片负担更低（每日1片）、不需随餐服用，治疗过程中也无需频繁监测肝功能。
随着索磷布韦/维帕他韦（丙通沙®）、来迪派韦/索磷布韦（夏帆宁®）及艾尔巴韦/格拉瑞韦（择必达®）等DAA药物被纳入了新版医保目录，丙肝治疗用药平均降幅达85%以上，也将大大减轻患者的经济负担，为更多HCV感染者提供治愈希望。
丙肝消除在中国的探索
徐成军主任结合其基层医院诊疗实践经验，总结了中国丙肝消除的现状：丙肝疾病的知晓率低、诊断率低、治疗率低；患者大多在基层，呈灶状分布，各地区发病率差异很大；中国HCV感染呈多基因型分布，基线耐药情况复杂，需要泛基因型、高耐药屏障的药物；丙肝患者年龄大，合并用药较多，肝功能较差，需安全性高、药物交互作用少、不受肝功能状态影响的药物；黑市药物治疗失败的患者需要挽救治疗方案。
为了进一步提高丙肝的诊断率和治疗率，我们需要改善认知不足、歧视和误解，创新科普和宣传方法；在筛查诊治中向高流行地区、高危人群倾斜；在医疗资源分布中进一步去中心化，提高基层医生的丙肝诊治水平，实现在基层主动筛查和治疗，或向上级转诊；并加强非感染科患者的筛查、转诊、随访和监测等。
徐成军主任指出，我国大量丙肝患者仍在基层，提高丙肝的诊断和治疗水平需要让基层医生掌握简单易行的丙肝诊治方案和策略。正如2018年WHO指南建议简化服务实施模式，推荐从国家层面使用覆盖检测、管理和治疗过程的简单且标准化的方案。从张晓红教授和贾继东教授分享的研究进展及指南推荐中可见，索磷布韦/维帕他韦等泛基因型方案在疗效、安全性和可及性等方面均有明显优势，并且可以实现较大程度的简化治疗。另外医保谈判后，索磷布韦/维帕他韦一个疗程的价格仅为13104元，随着医保逐步落地，患者的负担还将进一步降低，相信大部分患者都能承担正规DAA治疗费用。
此外，随着索磷维伏（索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦，SOF/VEL/VOX）在国内上市，将为国内提供有效的泛基因型挽救治疗方案，进一步完善我国丙肝消除的策略路径。索磷维伏适用于治疗既往接受过含直接抗病毒药物（DAA）方案、无肝硬化或伴代偿性肝硬化（Child-Pugh A）的成人慢性HCV感染者。无论是POLARIS-1/4三期临床试验，还是不同国家的真实世界队列中，其SVR率均达 94%以上。
结 语
从APASL2020大会的研究报道，再到新指南、新医保的利好消息，中国同道正在全球消除丙肝的竞赛中奋力前进。专家们最后呼吁，希望各级医院和临床医生能在临床工作中进一步行动起来，利用好天时、地理、人和等各方面的优势，为患者创造更多的治愈机会，早日实现消除丙肝的战略目标！
（来源：《国际肝病》编辑部）
