【短篇论著】姚佳：第三腰椎骨骼肌质量指数对肝硬化腹水患者预后的预测价值

一、资料与方法

1．研究对象：

我们回顾性评估2011年12月至2013年12月在我院行全腹CT检测的合并腹水的肝硬化患者。本研究中病例的入选标准为：（1）根据影像学资料、生化指标、临床资料以及肝脏病理学检查等资料诊断肝硬化的患者；（2）年龄18～60岁；（3）有完整的L3平面的CT图像，完整的MAC、MAMC、TSF以及BMI数据；（4）基本病例资料（年龄、性别、体质量、身高、并发症、死亡时间）完整者。排除标准：（1）合并肝癌及其他恶性肿瘤的患者；（2）合并严重的呼吸及循环系统疾病。正常对照组为我院健康体检的人员。

2．患者5年生存状态评估：

筛选满足入组要求的患者，并且筛选距L3平面的CT检查完成满5年患者，均电话随访目前状况，并记录生存和死亡状态。

3．L3骨骼肌质量指数的CT图像分析方法：

选取第3腰椎间盘平面成像，利用软件计算第3腰椎平面的骨骼肌(包括腰大肌、竖脊肌、腰方肌、腹横肌、腹外斜肌、腹内斜肌)的横截面积的总和，再除以身高的平方(cm²/m²)，即可得到L3骨骼肌质量指数^[5]。

4．人体测量学指标测定：

BMI、MAC及TSF是我科肝硬化患者入院的必查项目。BMI基于体质量和身高的计算。MAC和TSF测量采用皮尺和皮褶厚度测量仪进行检测。上臂肌围（MAMC）根据如下公式计算：MAMC = MAC（mm）π × TSF（mm）。每次均同一人员测量3次，取平均值。

5．统计学方法：

根据数据特点采用由均数±标准差（±s）或者中位数来表示，计数资料由百分比形式来表示。肝硬化腹水患者和正常组、存活组和死亡组的L3骨骼肌质量指数，均采用独立样本的t检验。评估入组肝硬化腹水患者的L3骨骼肌质量指数、BMI、TSF以及MAMC营养指标5年预后的受试者工作特性曲线（ROC曲线）面积。通过ROC曲线面积评估L3骨骼肌质量指数和BMI、TSF以及MAMC的预测预后价值的差异。采用SPSS19.0 （IBM Corp., Armonk，NY，USA）和Medcalc version 10.1.6.0（Ostend, Belgium）统计软件进行计算。P < 0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1．入选对象的基本资料：

共计入组147例肝硬化腹水患者，其中男性82例，女性65例，平均年龄为55.1岁，年龄分布为42～60岁。83例（56.5%）患者为乙型肝炎肝硬化相关的患者，34例（23.1%）为丙型肝炎肝硬化患者，24例（16.5%）酒精性肝硬化患者，6例（3.9%）为其他原因肝硬化患者。根据Child-Pugh分级，52例（35.4%）为Child A级，83例（56.4%）为Child B级和12例（8.2%）为Child C级。其中5年内死亡患者为62例（42.2%），生存者为85例（57.8%）。正常对照选择102名健康体检者，男性62例，女性40例，平均年龄为52.3岁，年龄分布为42～60岁。肝硬化腹水患者和正常对照组间年龄和性别之间差异无统计学意义（P < 0.05）。

2．肝硬化腹水组患者与正常对照组L3骨骼肌质量指数比较：

肝硬化腹水患者L3骨骼肌质量指数为（39.58±7.18）cm²/m²，正常对照组L3骨骼肌质量指数为（53.73±7.92）cm²/m²，肝硬化患者L3骨骼肌质量指数显著低于正常对照组，差异有统计学意义（P < 0.001）。见图1。

图1 肝硬化腹水组患者与正常对照组L3骨骼肌质量指数比较

3．肝硬化腹水患者5年存活组与死亡组的L3骨骼肌质量指数比较：

肝硬化腹水患者中存活组L3骨骼肌质量指数为（41.65±6.66）cm²/m²，死亡者L3骨骼肌质量指数为（36.75±6.95）cm²/m²，肝硬化腹水患者中存活组的L3骨骼肌质量指数显著高于死亡者，差异有统计学意义（P < 0.001）。见图2。

图2 肝硬化腹水患者5年存活组与死亡组L3骨骼肌质量指数比较

4．L3骨骼肌质量指数对于肝硬化预后的预测价值：

利用ROC曲线分别检测L3骨骼肌质量指数、BMI、MAMC以及TSF的灵敏度及特异度，并计算曲线下面积(AUC)，见表1。对于肝硬化腹水患者，L3骨骼肌质量指数的预测价值明显优于与MAMC、TSF以及BMI（P = 0.017，P = 0.026，P = 0.001），见图3。

图3 L3骨骼肌质量指数、BMI、MAMC、TSF的ROC曲线

三、讨论

近年来，肌肉减少症与肝病的关系引起关注^[7]。L3骨骼肌质量指数是评估肌肉减少症目前的主要指标。但是目前尚无统一的关于我国肝病患者肌肉减少症诊断的标准，同时也无大样本关于我国肝病患者肌肉减少症中骨骼肌质量指数的Cut-off值的研究^[8]。因此，本研究采用L3骨骼肌质量指数作为预后的预测因素进行分析。本研究中，L3骨骼肌质量指数对于肝硬化腹水患者的预测价值明显优于BMI、TAS、MAMC等客观营养评估指标。此外，在临床工作中，对于肝硬化腹水患者常常入院常规行腹部CT检查以除外合并肝癌，因此，L3骨骼肌质量指数的评估营养状况同样具有可操作性。

既往的研究报道肝硬化患者一旦出现腹水，1年的病死率约15％，5年病死率约44%～85%^[9]。本研究中，入组的肝硬化腹水患者中5年内死亡患者为42.2%，与既往报道比例基本一致。体内骨骼肌是蛋白质储存的最大器官，贮存着人体约60%的蛋白质。肝硬化患者普遍存在摄入量减少、基础代谢增加，以及能量底物代谢异常等因素，这些因素均不同程度加剧体内蛋白质的合成减少及消耗增加，从而导致肌肉量减少^[10]。在本研究中，肝硬化患者的L3骨骼肌质量指数明显低于正常对照组。

骨骼肌减少是肝硬化患者的预后不良的因素。骨骼肌量一方面可以反映患者的营养状况，另一方面，骨骼肌组织在肝硬化患者氨解毒过程中发挥重要代偿作用，骨骼肌量减少降低机体清除血氨的能力，继而发生高氨血症和肝性脑病的风险明显增加^[11]。因此，骨骼肌减少可能增加患者的并发症及死亡的发生风险。在本研究中，死亡组肝硬化患者L3骨骼肌质量指数显著低于生存者。相似地，既往研究表明肌肉减少症增加接受介入治疗肝癌患者的死亡风险^[12]。

营养状况与肝硬化患者的预后密切相关^[13]。但是，目前常用的客观指标往往受腹水及水肿等不同程度的影响，从而肝硬化腹水的患者的营养评估往往受限。本研究中，L3骨骼肌质量指数对于肝硬化腹水患者的预后的预测价值明显优于BMI、TSF、MAMC等客观营养评估指标。BMI、TSF、MAMC指标在肝硬化腹水患者的营养评估中往往受到腹水等因素的影响而高估了患者的营养状况。L3骨骼肌质量指数在CT中易于测量，而且不受腹水因素的影响，可以较为客观准确地评估营养状况。因此，L3骨骼肌质量指数可以作为预测肝硬化腹水患者的预后的营养状况指标。

总之，对于肝硬化腹水患者而言，L3骨骼肌质量指数的预后预测价值优于BMI、TAS、MAMC客观营养评估指标。因此，关注及改善骨骼肌量有可能有助于肝硬化腹水患者的综合诊疗。