引言：新冠肺炎疫情牵动着每个人的心，全国上下万众一心，为早日取得抗“疫”的胜利而努力。研究发现，新冠肺炎患者中相当比例发生了肝损伤，其确切机制不明，临床应予以一定重视。对于合并基础肝病的患者，尤其是基础肝病较重，例如乙型肝炎肝硬化的患者，更要提高警惕，在坚持抗病毒治疗的同时，加强对肺以外其他多器官功能的检测，从而能够及时发现肝损伤并给予相关处理。为帮助大家复习肝硬化患者的抗病毒治疗注意事项，本文特对几大权威指南进行整理，以供参考。
在我国几代肝病工作者的奋斗下，我国慢性乙型肝炎（慢乙肝）的防治水平和规范化程度大幅提高，中国的证据越来越多地被国际指南认可，中国肝病医生的声音在国际上越来越响亮，中国的乙肝指南在全球的参考地位越来越高。2019年，中国发布了新版慢乙肝指南，其中引用文献227篇，较2015年版指南的180篇参考文献，数量增加了26%。
下面以恩替卡韦在肝硬化人群中的应用为例，列举主要证据，一窥指南以证据为本的指导思想。
Long - term entecavir therapy results in the reversal of fibrosis / cirrhosis and continued histological improvement in patients with chronic hepatitis B. Hepatology, 2010, 52(3): 886 -893.
基线Knodell坏死性炎症评分≥2的患者（57例）接受ETV长期治疗，所有的患者均维持病毒学抑制，96%的患者组织学改善（Knodell坏死性炎症评分下降2分或以上，纤维化评分不恶化），88%的患者Ishak纤维化评分改善1分或以上。基线有重度肝纤维化或肝硬化的患者（10例）全部取得组织学改善。
Long -term antiviral efficacy of entecavir and liver histology improvement in Chinese patients with hepatitis B virus - related cirrhosis. World J Gastroenterol, 2015, 21(25) : 7869 -7876.
96例代偿期和108例失代偿期肝硬化患者使用ETV治疗240周。对38例有基线和240 周配对肝活检结果的患者进行肝脏组织学评价，结果显示，病毒学应答率为87.5%（代偿期）和92.6%（失代偿期）。Knodell 坏死性炎症评分从基线平均下降 3.58 ± 1.03 点（P <0.01）。Ishak 纤维化评分从基线平均下降 1.26 ± 0.64 点（P <0.01）。研究认为恩替卡韦是乙肝肝硬化患者的有效治疗方法，可持续抑制病毒并改善组织学。
Entecavir for patients with hepatitis B decompensated cirrhosis in China: a meta-analysis. Sci Rep, 2016; 6: 32722.
分析共包括 26 项研究（涉及 2040 名患者）。结果显示，接受恩替卡韦治疗的患者更可能取得病毒学应答、ALT复常、死亡率更低。研究认为ETV可作为 HBV相关失代偿期肝硬化患者的一线治疗，因为ETV可降低早期死亡率，降低HBV DNA载量。
了解了相关证据，我们来回顾梳理一下各大指南对乙肝肝硬化的相关治疗推荐。根据我国2019版指南，代偿期肝硬化患者只要血清HBV DNA阳性就建议抗病毒治疗，而失代偿期患者只要HBsAg阳性，就建议抗病毒治疗（A1）。另外，鉴于抗病毒治疗对于乙型肝炎肝硬化患者的重要意义，当前对于肝硬化患者，各大指南一致认为抗病毒治疗应是长期的或是无限期的，并且对于失代偿肝硬化，EASL指南明确使用了“lifelong treatment”（终生治疗）一词。三大指南推荐的抗病毒药物和适应证如表1、表2。
总结：当前针对乙型肝炎肝硬化的治疗推荐都建立在坚实完整的证据基础上，各大指南的推荐趋于一致，都将抗病毒治疗归为了最重要的基本措施，可简单归纳为“早、强、长”——尽早启动治疗，使用强效低耐药药物治疗，长期治疗。循证证据充分全面、临床应用经验丰富的恩替卡韦等药物作为乙肝肝硬化抗病毒治疗的基石，为医生、也为患者保驾护航。
（来源：《国际肝病》编辑部）
