前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
文章简述
急性胰腺炎是普通外科急诊入院的常见病因。在英国，急性胰腺炎的发病率为（13-45）/105（Lankisch PG, et al. Lancet 2015;386:85-96.），重症急性胰腺炎的死亡率高于40%（Harrison DA, et al. Crit Care 2007;11:S1.）。重症急性胰腺炎的并发症包括多器官功能衰竭、腹腔积液和内脏静脉血栓（如脾静脉血栓、肠系膜上静脉血栓和门静脉血栓）。其中，重症急性胰腺炎患者发生内脏静脉血栓的概率高于1/5（Mendelson RM, et al. ANZ J Surg 2005;75:1073-1079.）。若重症急性胰腺炎继发内脏静脉血栓患者不接受抗凝治疗，可能会继发引起肠缺血、肝功能衰竭或慢性门脉高压等。因此，重症急性胰腺炎继发内脏静脉血栓患者接受抗凝治疗十分必要，但抗凝治疗可能导致大出血。然而，目前尚不清楚内脏静脉血栓患者接受抗凝治疗的益处和风险。
Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International杂志于2020年4月正式发表了一篇题为《抗凝治疗急性胰腺炎继发内脏静脉血栓的现状》的文章，旨在分析抗凝治疗急性胰腺炎继发内脏静脉血栓的利弊。
William Norton等通过MEDLINE、EMBASE、PubMed、Cochrane和Web of Science数据库检索了急性胰腺炎继发内脏静脉血栓患者接受抗凝治疗的研究。①研究对象为急性胰腺炎继发内脏静脉血栓且大于18岁的患者；②治疗组为接受抗凝治疗的患者；③对照组为未接受任何抗凝治疗的患者；④主要结局指标包括血栓再通、出血并发症、死亡和住院时间。排除标准为：慢性胰腺炎、胰腺切除术或移植后的胰腺炎、动物研究。通过Downs and Black量表评估研究质量。
共检索到1462篇文献，16篇文献被纳入；其中，9项研究为病例分析，2项研究为个案报告，其余为单中心、回顾性研究。共包含198例急性胰腺炎继发内脏静脉血栓患者；其中，92例（46.5%）患者接受了抗凝治疗。治疗组与对照组血栓再通率分别为14%和11%，出血并发症发生率分别为16%和5%。然而，由于缺乏高质量研究，未进行荟萃分析。
基于当前证据，尚无法明确推荐重症急性胰腺炎继发内脏静脉血栓的患者是否应该接受抗凝治疗。
重要研究结果分析及其临床意义
1．文献筛选流程
（图源自文献）
通过检索MEDLINE、EMBASE、PubMed、Cochrane和Web of Science数据库，检索到1461篇文献；另外，从参考文献中手动检索到1篇文献；总共1462篇文献。排除重复文献455篇；根据标题、摘要及全文，分别排除899篇、49篇及43篇文献；最终纳入16项研究。
2．单中心研究
（表源自文献）
纳入的16项研究中，5项为单中心、回顾性研究，共包含182例急性胰腺炎继发内脏静脉血栓患者。
Gonzelez等（Gonzelez HJ, et al. HPB (Oxford) 2011;13:860-864.）纳入了20例急性胰腺炎继发内脏静脉血栓患者，平均年龄为53.5岁。其中，4例患者接受抗凝治疗，血栓再通率为50%，未发生出血并发症；16例患者未接受抗凝治疗，血栓再通率为25%（4/16）。两组门静脉海绵样变性发生率无显著差异。
Harris等（Harris S, et al. Pancreas 2013;42:1251-1254.）纳入了45例急性胰腺炎继发内脏静脉血栓患者，血栓大多位于脾静脉，平均年龄为58岁。其中，17例患者接受抗凝治疗，血栓再通率为12%（2/17），2例患者发生出血并发症；28例患者未接受抗凝治疗，血栓再通率为11%（3/28），5例患者发生出血并发症。两组血栓再通率相近。
Toqué等（Toqué L, et al. J Dig Dis 2015;16:734-740.）纳入了19例急性胰腺炎继发内脏静脉血栓患者，血栓位于脾静脉、门静脉以及肠系膜上静脉，平均年龄为57岁。其中，15例患者接受抗凝治疗，33%（5/15）的患者血栓完全再通，40%（6/15）的患者发生门静脉海绵样变性；4例患者未接受抗凝治疗。两组均未发生出血并发症。
Garret等（Garret C, et al. United European Gastroenterol J 2018;6:910-918.）纳入了76例急性胰腺炎继发内脏静脉血栓的ICU患者，血栓位于门静脉、脾静脉以及肠系膜静脉，平均年龄为54岁。其中，39例患者接受了全身抗凝治疗，血栓再通率为26%（10/39），64%（25/39）的患者发生门静脉海绵样变性；37例患者未接受抗凝治疗，24%（9/37）的患者发生门静脉海绵样变性。治疗组门静脉海绵样变性发生率高于对照组，由此可见抗凝治疗并未阻止门静脉海绵样变性的发生。
Easler等（Easler J, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:854-862.）纳入了22例急性胰腺炎继发内脏静脉血栓患者，血栓主要位于脾静脉，其次位于门静脉，平均年龄为54岁。无患者接受专门针对内脏静脉血栓的抗凝治疗。6例患者接受了用于其他适应证（如深静脉血栓、卒中）的抗凝治疗；16例患者未接受抗凝治疗。2例患者发生了出血并发症；其中，1例患者接受了用于其他适应证的抗凝治疗。出血并发症与血栓形成无显著关系。
上述研究中，血栓主要位于脾静脉，其次位于门静脉和肠系膜静脉。Harris、Garret及Easler等的研究明确提及了血栓的诊断标准，其他研究并未明确提及血栓的诊断标准。
3．病例分析
（表源自文献）
纳入的16项研究中，2项为病例分析研究，共包含7例急性胰腺炎继发内脏静脉血栓患者（6例男性、1例女性），平均年龄为48.4岁。
Crowe等（Crowe PM, et al. Clin Radiol 1995;50:628-633.）纳入了4例未接受抗凝治疗的患者，血栓位于肠系膜上静脉。随访期间，3例（75%）患者血栓完全再通；另1例患者血栓未再通，但在5年随访期间状态保持良好。
Li等（Li S, et al. Int J Clin Exp Med 2016;9:3621-3627.）纳入了3例接受抗凝治疗的患者，血栓位于门静脉和脾静脉。3例患者经抗凝治疗后血栓再通，且未发生与抗凝相关并发症。
4．个案报告
（表源自文献）
纳入的16项研究中，9项为个案报告。患者大多为男性（8例男性、1例女性）；中位年龄为46岁（30-73岁）；血栓主要位于门静脉（67%）；其中，4例（44%）患者同时出现脾静脉血栓和肠系膜上静脉血栓。
8项个案报告研究使用普通肝素或低分子肝素进行抗凝治疗；其中，5项个案报告使用华法林进行后续抗凝治疗，其余3项个案报告只使用了低分子肝素或加入了尿激酶，或未具体描述抗凝治疗方案仅将治疗定义为“抗凝”。在上述接受抗凝治疗的患者中，3例患者血栓部分再通或完全再通；2例患者血栓未再通或完全阻塞；1例患者因肝坏死以及多器官功能衰竭死亡。
在Park等的个案报告中，患者接受了普通肝素及华法林的抗凝治疗后血栓部分再通，但发生了假性囊肿（Park WS, et al. World J Gastroenterol 2012;18:6168-6171.）。
多数的类似案例建议抗凝治疗，然而，Na等的研究显示无需手术或药物干预，肠系膜静脉血栓会自发完全消退（Na BS, et al. Korean J Gastroenterol 2011;57:38-41.）。
5．质量评估
（表源自文献）
William Norton等使用Downs and Black量表评估了每篇文献的质量；结果显示，纳入的所有文献质量总体平均分为7.3，缺乏高质量研究。
总结
本项系统综述旨在分析抗凝治疗急性胰腺炎继发内脏静脉血栓的利弊，然而，由于最终仅纳入了16篇符合标准的文献，且缺乏针对这一问题的高质量研究，尚无法明确重症急性胰腺炎继发内脏静脉血栓患者是否需要抗凝治疗。
作者简介
潘佳慧，北部战区总医院消化内科，沈阳药科大学研究生院。
《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审：
祁兴顺，北部战区总医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员。现任AME Medical Journal杂志Editor-in-Chief、Advances in Therapy杂志Advisory Editorial Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor。2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为33，总共3549次引用。
（来源：《国际肝病》编辑部）
