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抗HCV治疗已经进入直接抗病毒药物（DAAs）的泛基因型时代，为了进一步帮助医生在丙型肝炎诊断、治疗和预防中做出合理决策，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会发布《丙型肝炎防治指南（2019年版）》，这次指南更新考虑到药物可及性以及国内外循证医学证据的改变，对相关术语、HCV初筛、治疗前评估、泛基因型方案、基因特异性方案、特殊人群抗病毒治疗、简化疗效和安全性检测、治疗失败的处理等多个方面展开论述。
2019年12月，国家医保局正式公布丙肝DAA药（索磷布韦维帕他韦、索磷布韦来迪派韦等）纳入医保，随着政策的进一步推开，中国丙型肝炎诊治的面貌将焕然一新。既然指南只是帮助做出决策，不是强制性措施，同时不可能囊括丙型肝炎诊治的所有问题，临床医生可根据经验、当地医保政策和可利用的医疗条件做出临床决策。笔者将对指南的各个主要方面展开进一步拓展。
指南更新开篇就介绍了世界卫生组织提出的“2030 年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”目标。具体指标包括 ：新发感染率降低 90%，病死率降低 65%。为消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁，需要 90%以上的感染者得以诊断以及 80% 以上确诊的患者得以治疗。
泛基因型 DAAs 方案是实现这一目标的主要推荐方案。公共卫生工作者、临床医生、丙肝患者不禁都会发出疑问，为什么会提出这个目标？是不是仅仅是世卫的一个口号？仅仅是因为有了DAA，就有信心提出消除丙肝？到底有没有国家能完成这个目标？实际上深入挖掘，世卫的目标是具备着决心、信心和底气的。
实现消除丙肝目标的决心——丙肝的经济卫生负担
慢性丙型肝炎病毒（HCV）是严重的医学和公共卫生问题。在全球范围内，大约有1.7亿人被感染[1]，中低收入国家HCV感染人数较多，而中国是全球HCV感染人数最多的国家。我国约有1000万例HCV感染者[2]。丙肝本身带来的经济负担大，如果延误治疗，造成的经济负担将更大。
慢性丙型肝炎若不治疗，长期可能发展为肝硬化、肝癌，不仅严重影响了患者最终的临床结局，同时还会因病导致患者的劳动生产效率（work productivity，WP）大幅下降。以索磷布韦为基础方案对中国大陆工作生产力影响的经济学模型研究[3]显示，如采用索磷布韦维帕他韦治疗后，可显著减少慢丙肝导致的经济损失。
该模型包括治疗结束人群、治疗后获得或未获得SVR12的人群，从ASTRAL研究中提取工作缺勤率和出勤率数据（假设未获得SVR12的患者的缺勤率和出勤率与基线相比无变化），并将数据与中国大陆的平均工资、就业率和成年CHC患者数量相乘，转换计算生产力的损失。研究者假设模型中的患者均接受了SOF/VEL治疗，将结果与不治疗进行了对比（如图1）。
图1
结果显示，CHC患者如果不治疗，每年的劳动生产效益损失可达377.8亿人民币，而使用SOF/VEL治疗，每年可节约113.7亿人民币（按医保谈判前价格计算）（如图2）。
图2
研究提示，CHC患者不治疗给中国间接地带来了巨大的经济负担，使用基于索磷布韦的方案可大幅提升社会效益，节约生产力。该研究是在索磷布韦/维帕他韦大幅度降价前计算得出的，从目前的药价看，基于索磷布韦的方案其经济效益则更加明显。
从卫生经济学角度看，经济负担大，以及目前丙肝治疗极具性价比，可提高社会效益，或是使世卫组织制定消除丙肝的决心。
实现消除丙肝目标的信心——丙肝消除策略的进展
公共卫生的目标是消除丙肝。世界卫生组织确定的根除传染性疾病的基本条件包括：技术可行性，经济考虑因素以及社会/政治关注（如表1）[4]。
缺乏非人类宿主，具备灵敏的诊断手段和拥有有效的干预传播措施，从技术可行性上看具备消除HCV的条件。丙肝的扩大筛查和全员治疗是具备成本经济学效益的。社会政治支持与经济上的考虑同样重要。消除丙型肝炎是可以实现的公共卫生目标，需要社会各界的长期协作，以提高公众意识以及改善丙肝相关卫生服务。
可见，从根除传染性疾病的标准来说，我们具备消除丙肝的决心。然而如果没有成功的案例可以借鉴，是缺乏底气的。
实现消除丙肝目标的底气——成功的个案
埃及国家病毒性肝炎治疗计划被认为是最成功、最有效的公共卫生计划之一。此前，埃及的丙肝发病率为全球最高，1997年HCV发病率约为24.3%，直到2006年埃及成立了国家病毒性肝炎控制委员会以建立并实施国家控制病毒性肝炎的战略，该战略通过一系列措施，有效将丙肝患者和临床医生连接。自2006年以来，逐步建立了至少54个病毒性肝炎专科治疗中心，这些中心通过数字化连接，覆盖全国患者。截至2016年，已有超过一百万名患者进行了丙肝筛查，超过850 000人接受了治疗，此外，还建立了国家数据库以监测消除丙肝的进展。它为各国家和地区的卫生政策制定者树立了典范。根据数学模型预测，埃及有望在2030年消除丙肝（图3）[18]。
图3
作为发展中国家的埃及有哪些成功的经验值得我们学习呢？埃及实现目前成功的成功因素有哪些呢？毫无疑问，肯定是一套组合拳才能完成的。政府表达了消除肝炎的政治愿望，并且给予持续的资金支持；快速检测以及全面筛查；将开具丙肝治疗处方的人群拓宽到非专科医生（如社区医生），从而扩大治疗队伍；大型宣传计划提高公众对丙肝的认识；通过规范解决对丙肝患者的污名化；全员检测和治疗；对青少年进行检测及治疗。同样地，在消除丙肝上，2018 WHO指南的建议也反映了“3T治疗策略”，即全员治疗（Treat all）、检测简单（Test simple）和治疗简单(Treat Simple）[19]。
总结
数学模型预测，假设90%的高风险个体被诊断出，80%接受了治疗并且90%受到了病毒抑制，那么到2036年，HCV将成为一种罕见的疾病，即每1500人中有1人是HCV（90/80/90）[20,21]。虽然我们有决心、有信心、有底气，但是现状仍不太令人满意。
慢性 HCV 感染者的抗病毒治疗已经进入泛基因型DAA时代。优先推荐无干扰素的泛基因型方案，其在已知主要基因型和主要基因亚型的 HCV 感染者中都能达到 90% 以上的持续病毒学应答[2]。早期全面治疗成为了可能，随着患者治愈人数的越来越多，被传染者和患者总数将快速下降。目前中国政府和企业谈判DAAs药价，使得大部分患者都可以支付得起；中国DAAs医保价格较此前有大幅度下降(索磷布韦/维帕他韦为4388元/瓶、索磷布韦/来迪派韦为2187.92元/瓶)，极大提高了药物的可及性。
的确，泛基因型方案可以极大程度简化治疗，实现多种不同临床特点治疗方案统一。但是，目前丙肝的筛查力度仍不足。根据估算中国有近1000万HCV感染者，根据我国CDC的报告，每年报告的患者数量仅约20万，表明筛查力度的不足，仍有大量现存患者未被发现。如果不筛查，假设我们发现100万患者就治好100万患者，总体的有效率也只有10%，更何况实际上还达不到这个标准。由此，把患者找出来才是治疗的第一步。怎么把患者找出来？敬请留意下一期内容。
作者：肝胆相照平台特邀医学编辑 赖嘉翚
（来源：《国际肝病》编辑部）
