编者按：“第六届丝路肝病论坛”上，首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授介绍了肝衰竭前期的诊断与治疗新进展，并应本刊邀请将报告精彩内容分享如下，以供广大读者学习参考。
肝衰竭前期的诊断
我国2012年发布的肝衰竭诊治指南提出了肝衰竭倾向的概念，定义为：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸升高（TBIL≥51 μmol/L，但≤171 μmol/L），且每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血倾向，40%<PTA≤50%（或1.5<INR≤1.6）。
该标准只是强调了肝衰竭前期胆红素及凝血功能改变，但肝衰竭发生时往往伴随肝细胞广泛水肿、坏死，继而出现转氨酶大量释放，大部分肝衰竭前期患者表现出血清转氨酶显著升高，随着转氨酶的下降，同时胆红素逐渐升高，酶胆分离的现象出现提示肝衰竭发生的可能；受不同地区经济卫生条件、患者的临床症状及个人耐受性等各方面因素影响，患者来院就诊时处于不同疾病进展阶段，并不一定能观察到每个患者典型的疾病发展过程；故将转氨酶指标纳入肝衰竭前期的诊断中能够更早预警肝衰竭，更早的引起首诊医生重视。
我国学者通过分析对HBV-ACLF患者疾病进展过程的研究，提出了不同于指南的肝衰竭前期诊断标准：TBIL每天升高大于34 μmol/L或TBIL≥171 μmol/L、40%<PTA≤60%，并且血清ALT≥10×正常上限值（ULN）。日本学者同样以慢乙肝患者为研究对象，将慢性乙型肝炎严重急性恶化（SAE），相当于国内的肝衰竭前期诊断定义为：ALT≥10×ULN，或ALT大于等于2×基线值；TBil≥51 μmol/L；PTA＜70%。
我国2018年版的肝衰竭指南中将肝衰竭前期诊断标准更新为：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②丙氨酸转氨酶（ALT）和/或天冬氨酸转氨酶（AST）大幅升高，黄疸进行性加深（85.5 μmol/L≤TBIL＜171 μmol/L）或每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血倾向，40%＜PTA≤50%（INR＜1.5）。
该版指南不仅将转氨酶纳入到肝衰竭前期诊断中，在其他分期中也加入了转氨酶的动态变化趋势，更能体现肝衰竭动态演变过程，而并不具体界定转氨酶升高的程度。其次，对于之前的肝衰竭前期诊断中关于INR的界定进行了调整，并将胆红素升高程度提高到正常上限的5倍以上且10倍以下。但该版指南仍未界定达到上述指标的时间窗。另外，笔者认为肝衰竭前期的定义范围仍可进一步放宽，如50%
总之，病情进展迅速，转氨酶明显升高，胆红素进行性升高，PTA进行性下降，而未达到指南定义标准的肝衰竭患者都可纳入前期的范畴，以便于更早引起临床医生的重视，早期预警，早期干预。
肝衰竭前期的治疗
在肝衰竭前期治疗方面，以抗病毒治疗及激素治疗研究为主。随着乙肝抗病毒药物的更新换代，目前对于乙肝相关的肝衰竭前期患者推荐应用一线抗病毒药物治疗（ETV/TDF/TAF），早期快速抑制乙肝病毒复制有利于病情恢复，避免进展至肝衰竭。另外，随着国民健康意识增强，各类保健品、膳食补充剂等不规范应用较为普遍，我国药物性肝损伤发病率逐年升高，由此诱发的肝衰竭也呈上升趋势。因此，我们不仅要关注乙肝肝衰竭前期诊疗，对药物、毒物诱发的肝衰竭前期也应予以更多的重视。
我国不少肝衰竭患者前期的发生发展与饮酒、劳累、感染、肝毒性药物应用、营养低下、精神紧张有关，它们既可能是诱发因素也可能是加重因素。因此，出现不适症状后立即禁酒、严格休息、预防感染、慎用药物、合理饮食营养、针对性的精神心理支持都是必要的。
早期激素治疗可以有效抑制过度的免疫反应，使肝衰竭前期患者获益。文献报道乙肝相关的肝衰竭前期患者，同对照组相比，激素治疗组可减少肝衰竭的发生率，改善存活率。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒（重症酒精性肝炎）等，可考虑糖皮质激素治疗，治疗中需密切监测，及时评估疗效与并发症。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情短期使用。
近年来，基于人工肝技术可以清除各种毒素或炎症因子的背景下，有研究发现人工肝治疗能够改善肝衰竭前期患者临床指标，提高患者好转率，有望防止患者进展至肝衰竭。文献报道，针对激素部分应答的肝衰竭前期患者实施人工肝治疗，可显示出临床疗效，改善患者肝功能，提高生存率。对于激素与人工肝的治疗选择，可结合患者病情特点、年龄、基础疾病情况、经济状况、有无激素或人工肝治疗的禁忌证等综合考虑。
小结
重视肝衰竭前期具有重大临床现实意义，及时病因学处理是基石，内科综合支持、营养支持具有重要意义，合理应用糖皮质激素有望取得满意疗效，人工肝支持早期介入可改善患者预后，提高救治成功率。
专家简介
陈煜，主任医师，教授，博士生导师，首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科主任（疑难肝病与人工肝中心主任），佑安肝病感染病专科医疗联盟肝衰竭及人工肝专委会主任委员；中华医学会肝病学分会副秘书长、委员、终末期肝病学组副组长，北京医学会肝病学分会常委、肝衰竭及人工肝学组副组长，全国重型肝病及人工肝血液净化攻关协作组副组长，中国研究型医院学会肝病专业委员会重症肝病学组副组长，中国重症血液净化协作组副主任委员、人工肝学组组长，中国医药教育协会肝病专业委员会常委，北京市科技新星，北京市卫生局“十百千”卫生百名人才，北京市卫生系统高层次卫生技术人才，北京市优秀人才。
长期从事重型肝病肝衰竭及人工肝的应用基础及临床研究；参与《人工肝脏治疗学》、《实用人工肝治疗操作手册》、《突发传染病防治教程》、《疑难重症肝病100例》、《全国肝病科普咨询专家规范化培训试题》、《传染病学》及英文版等多部著作的编写；承担国家自然科学基金、“十一五”、“十二五”、“十三五”肝炎重大专项等科研任务，参与科技部科技攻关引导项目、北京市科委科技重大项目等多项重大科研工作；近5年发表论文300余篇，以第一或通讯作者发表SCI论文20余篇，获科技成果6项。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
