“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
· 文章简述 ·
布-加综合征（BCS）是一种罕见病，不同患者的临床表现和预后有很大差异（Valla DC, et al. Hepatology. 2003;38:793–803; Menon KV, et al. N Engl J Med. 2004;350:578–585; Hernández-Gea V, et al. J Hepatol. 2019;71:175–199.）。该病特点为肝静脉流出道阻塞，导致肝脏充血和门静脉高压（Darwish Murad S, et al. Ann Intern Med. 2009;151:167–175; Qi X, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016;44:1152–1167.）。1%-2%的BCS患者合并急性肝衰竭（ALF [BCS-ALF]）（Parekh J, et al. Liver Transpl. 2017;23(2):135–142.）。目前关于BCS-ALF患者的临床特征和预后的相关信息有限，主要来源于一项急性肝衰竭的大型研究和几项病例报告（Parekh J, et al. Liver Transpl. 2017;23(2):135–142; Karti SS, et al. Hepatogastroenterology. 2003;50:512–514; Shrestha R, et al. Am J Gastroenterol. 1997;92:2304–2306.）。尽管已有多种模型可以较好地预测BCS患者的预后，但它们可能并不适用于BCS-ALF患者（Darwish Murad S, et al. Hepatology. 2004;39:500–508; Langlet P, et al. J Hepatol. 2003;39:496–501.）。
Hepatology International杂志于2021年2月正式发表了一篇题为《布-加综合征合并急性肝衰竭患者死亡率的预测模型》的文章。这项研究旨在利用国家住院患者样本（NIS）数据库探讨BCS-ALF患者的临床特征和预后，建立一种BCS-ALF患者院内死亡率的预测模型。
Thuluvath等对NIS数据库2008年至2017年期间所有诊断为BCS-ALF的18岁或以上的成年患者进行了一项回顾性研究。
结果显示，2008至2017年期间，5306例（加权样本量n=26110）BCS患者中，325例为BCS-ALF患者（6.1%，加权样本量n=1598），其中114例（34.7%，加权样本量n=554）于住院期间死亡；4981例未合并ALF的BCS患者中，267例（5%，加权样本量n=1310）于住院期间死亡。院内死亡相关的独立危险因素包括年龄≥50岁、急性呼吸衰竭、自发性细菌性腹膜炎、脓毒症和癌症。预测模型由5个独立危险因素组成，训练集的受试者工作特征曲线下面积（AUROC）为0.85（95%CI：0.80-0.90），验证集的AUROC为0.80（95%CI：0.71-0.89）。预测低风险组（<6分）、中风险组（6-16分）和高风险组（≥17分）的院内死亡率分别为8%、37%和71%。
总的来说，该预测模型显示BCS-ALF患者有着较高的院内死亡率。
· 重要研究结果分析及其临床意义·
1、布-加综合征患者的院内结局
（图源自文献）
纳入的5306例（加权样本量n=26110）BCS患者中，325例（6.1%，加权样本量n=1598）为BCS-ALF患者，其中114例（34.7%，加权样本量n=554）于住院期间死亡；4981例为未合并ALF的BCS患者，其中267例（5%，加权样本量n=1310）于住院期间死亡。
2、布-加综合征患者的基线特征
（表源自文献）
与未合并ALF的BCS患者相比，BCS-ALF患者的年龄更大（P=0.005），男性比例更高（P=0.010），癌症（P=0.010）、原发性高凝状态（P=0.200）、腹水（P<0.001）、下腔静脉血栓（P<0.001）、肝性脑病（P<0.001）、静脉曲张破裂出血（P=0.200）、急性肾损伤（P<0.001）、肝肾综合征（P<0.001）、自发性细菌性腹膜炎（P<0.001）、脓毒症（P<0.001）、急性呼吸衰竭（P<0.001）的患病率更高，接受穿刺术（P<0.001）、经颈静脉肝内门体分流术（P<0.001）、肝移植术（P<0.001）的比例更高，住院期间手术次数更多（P<0.001），以及中位Elixhauser合并症指数更高（P<0.001）。
BCS患者的总体院内死亡率为7%，BCS-ALF患者的院内死亡率是未合并ALF的BCS患者的7倍（35% vs. 5%，P<0.001）。
3、布-加综合征合并急性肝衰竭患者院内死亡的相关因素
（表源自文献）
在BCS-ALF患者中，与院内死亡相关的因素包括年龄（P<0.001）、原发性高凝状态（P=0.040）、骨髓增殖性疾病（P=0.002）、癌症（P<0.001）、门静脉高压（P=0.020）、门静脉血栓（P=0.006）、急性肾损伤（P<0.001）、肝肾综合征（P=0.030）、自发性细菌性腹膜炎（P=0.003）、脓毒症（P<0.001）、急性呼吸衰竭（P<0.001）、中位Elixhauser合并症指数（P<0.001）。
4、布-加综合征合并急性肝衰竭患者院内死亡的独立危险因素
（表源自文献）
在BCS-ALF患者中，与院内死亡相关的独立危险因素包括急性呼吸衰竭（OR=8.87；95%CI：3.97-19.86；P<0.001）、自发性细菌性腹膜炎（OR=4.21；95%CI：1.17-15.18；P=0.030）、脓毒症（OR=3.27；95%CI：1.59-6.73；P=0.001）、癌症（OR=3.17；95%CI：1.40-7.16；P=0.006）和年龄≥50岁（OR=2.67；95%CI：1.21-5.91；P=0.020）。
5、布-加综合征合并急性肝衰竭患者院内死亡率的预测模型
（图源自文献）
（表源自文献）
预测BCS-ALF患者院内死亡率的模型由年龄≥50岁、急性呼吸衰竭、自发性细菌性腹膜炎、脓毒症和癌症组成。
训练集的AUROC是0.85（95%CI：0.80-0.90），验证集的AUROC是0.80（95%CI：0.71-0.89），表明该预测模型能较好预测BCS-ALF患者的院内死亡率。同时，Hosmer-Lemeshow检验表明，模型预测的院内死亡率能够反映实际的院内死亡率，该模型得到了较好的校正。
训练集的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为0.62、0.87、0.70、0.82和0.79。验证集的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为0.47、0.88、0.72、0.72和0.72。
6、布-加综合征合并急性肝衰竭患者的死亡风险分组
（图源自文献）
根据上述风险评估模型计算的评分，将325例BCS-ALF患者分为低风险组（评分<6，训练集93例，验证集44例）、中风险组（评分6-16，训练集79例，验证集33例）和高风险组（评分≥17，训练集56例，验证集20例）。
（图源自文献）
预测模型表明，低风险组的院内死亡率为8%（95%CI：4%-15%），中风险组为37%（95%CI：27%-48%），高风险组为71%（95%CI：58%-82%）。
总结与展望
这是一项关于BCS-ALF患者的大型研究，提出了一种预测短期院内死亡率的模型，且该预测模型的准确度较高。
鉴于NIS数据库仅包含有限的住院信息，该预测模型只适用于预测短期院内死亡率，且与基于MELD评分或Child-Pugh评分的模型不具可比性。同时，与已发表的研究相比，此项研究中骨髓增殖性疾病或凝血障碍的患病率较低，这可能是因为患者在出院时未能获得检查结果或者检查是在门诊完成的，导致相关结果未被纳入NIS数据库。
总之，若无明显禁忌证，该预测模型建议中高风险组的BCS-ALF患者应考虑尽快行肝移植。然而，因尚缺乏前瞻性研究，该模型需要更多的研究进行验证。
作者简介
张艺严，北部战区总医院消化内科，中国医科大学研究生院。发表SCI论文1篇。
“国际肝病-肝脏血管病”专栏发起人及校审：
祁兴顺，北部战区总医院消化内科 副主任，副主任医师，博士、博士后，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学兼职硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员。现任AME Medical Journal杂志Editor-in-Chief、The International Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Co-Editor，Advances in Therapy杂志Advisory Editorial Member、Diabetes Therapy杂志Advisory Editorial Member、BMC Gastroenterology杂志Associate Editor、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor、Medicine杂志Academic Editor。2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为37，总共4498次引用。
（来源：《国际肝病》编辑部）
