APASL STC 2021热评 | 王炳元教授：FAST评分可以准确对脂肪肝严重程度进行分层

尽管大多数NAFLD病例没有进展为晚期纤维化或肝硬化，但NAFLD的高患病率意味着许多患者发展为慢性肝病，同时也是欧美国家肝移植的主要适应证之一。有关NAFLD及其进展型非酒精性脂肪性肝炎（NASH）领域尽管面临2019年新型冠状病毒病（COVID-19）大流行的挑战，但在2020年继续快速发展。其中有四件大事可圈可点：（1）一个国际共识小组建议将NAFLD重新定义为MAFLD，对疾病的发病机制进行更深入的理解，包括确定性的定义和诊治建议[2]；（2）重建肝脏的三维胆管结构，使其成为肝脏微观结构的几何建模，预测细胞周围胆汁压力和微胆汁淤积，确定了NASH早期的病理生物学过程[3]；（3）NAFLD患者的胆汁酸信号传导和代谢以及胆汁酸稳态被破坏，针对法尼类X受体（FXR）-成纤维细胞生长因子19轴或胆汁酸结合物的药物可能有助于NASH的治疗[4]；（4）由FibroScan和AST组成的FAST评分，通过一种简单的计算，可以使NAFLD活动评分（NAS≥4）和显著纤维化评分（≥2）的诊断率明显提高，能够识别NAFLD患者中NASH的有无，减少不必要的肝活检数量，并在多个全球队列中得到验证，还有助于更准确地识别和选择药物试验的候选药物[5]。

无论NAFLD或是MAFLD，识别有进展为肝硬化风险的NASH患者变得越来越重要。因此，无创的FAST评分对脂肪肝的临床实践更有意义。FAST评分由振动控制瞬时弹性成像（VCTE）获得的肝脏硬度值（LSM）、受控衰减参数（CAP）和血清天冬氨酸转氨酶（AST）的水平来计算。FAST={exp (–1.65+1.07×ln (LSM)+2.66×10–8×CAP3–63.3×AST–1)}/{1+exp (–1.65+1.07×ln (LSM)+2.66×10–8×CAP3– 63.3×AST–1)}[5]。在一般人群中，还没有关于使用FAST评分对MAFLD和NAFLD患者进行疾病严重程度分层的报告。

在本次APASL STC会议期间展示的这项研究中，日本学者首次应用FAST评分对患有MAFLD和NAFLD的疾病严重程度进行分层。研究人群包括2254例符合纳入标准的参与者，最终纳入分析为837例。其中789例（35.0%）诊断为MAFLD，618例（27.4%）诊断为NAFLD，有585例（26.0%）同时符合MAFLD和NAFLD定义标准（重叠组），33例仅符合NAFLD的诊断，204例仅符合MAFLD的诊断，还有15例既不符合NAFLD也不符合MAFLD。MAFLD和NAFLD患者的中位年龄均为53岁，男性患者分别为74%和68%；中位体重指数（BMI）分别为25.4 kg/m2和25.3 kg/m2；合并糖尿病（DM）的患者分别为23%和21%；MAFLD患者的饮酒量折合纯酒精为0.1 g/d~25.7 g/d，NAFLD为0.1 g/d~10 g/d。

FAST评分的结果提示，MAFLD患者和NAFLD患者的FAST评分的受试者操作特征曲线下面积分别为0.969和0.965。MAFLD和NAFLD患者中分别有9例（1.1%）和6例（1.0%）处于NASH高风险，59例（7.5%）和42例（6.7%）处于进展性肝病的中等风险，即MAFLD患者出现进展性肝病的比例高于NAFLD患者[68例（8.6%） vs. 48例（7.7%）]，这些患者应接受进一步的评估，如肝活检。多因素分析提示，FAST评分≥0.35与MAFLD患者的糖尿病、丙氨酸氨基转移酶水平、脂肪肝指数和纤维化-4指数独立相关；FAST评分≥0.67与MAFLD肝脏炎症和多个代谢指标密切相关，无需肝活检也高度提示NASH的存在。

德国学者对107例NAFLD患者进行FAST分析，提示NASH高风险、中风险（灰色区）和低风险的诊断率分别为16.8%、34.6%和48.6%[6]；美国退伍军人的研究结果分别为29%、36.5%和36.5%[7]。该项研究结果明显偏低，作者认为潜在原因是，该研究接受肝活检的患者比例较高，肝脏疾病进展更为严重，从而导致转诊偏倚；另一个原因可能是大多数参与者身体健康，能够参加工作，并且具有足够的健康意识，能够自愿接受健康检查，从而导致自我选择偏差。

总之，该研究说明FAST评分可以有效对脂肪肝严重程度进行分层，减少肝活检的数量，及早发现NASH患者，及早干预，延缓或防止脂肪肝的进展，对脂肪肝的临床研究和防治具有一定的参考价值。该评分只有LSM、CAP和AST三个指标，临床易于获得，计算简单，易于大样本重复研究。