直接口服抗凝剂与维生素K拮抗剂治疗肝硬化门静脉血栓的有效性和安全性- 大数跨境

国际肝病

2021-12-22

导读：前言“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏

前言

“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。

· 文章简述 ·

门静脉血栓（PVT）是指发生在门静脉内的血栓，其自然病程和临床表现存在差异。抗凝治疗可提高PVT的完全或部分再通率，防止血栓进展，延缓肝脏失代偿（Loffredo L, et al. Gastroenterology 2017;153(2):480-487;Villa E, et al. Gastroenterology 2012;143(5):1253-1260）。然而，关于直接口服抗凝剂（DOAC）在此类患者中的有效性和安全性数据仍有限。

Digestive and Liver Disease杂志于2021年8月在线发表了一篇题为《直接口服抗凝剂与维生素K拮抗剂治疗肝硬化门静脉血栓的有效性和安全性》的文章。该研究旨在比较DOAC与维生素K拮抗剂（VKA）治疗肝硬化非肿瘤性PVT的有效性和安全性。

Koh等以直接口服抗凝剂、新型口服抗凝剂、门静脉血栓和肝硬化为检索词，在PubMed、Medline、Embase、Cochrane Library、Scopus、Web of Science和ClinicalTrial.gov全面检索关于DOAC和VKA治疗肝硬化PVT的文献。

最终纳入了11篇文献（10项观察性研究和1项随机试验），共552例受试者。荟萃分析结果显示DOAC有着更高的PVT再通率（RR=1.67，95%CI：1.02~2.74，I²=79%）和更低的PVT进展风险（RR=0.14，95%CI：0.03~0.57，I²=0%）。经DOAC和VKA抗凝治疗后出现大出血（RR=0.29，95%CI：0.08~1.01，I²=0%）、静脉曲张破裂出血（RR=1.29，95%CI：0.64~2.59，I²=0%）和死亡（RR=0.31，95%CI：0.01~9.578，I²=80%）的风险均无显著差异。

总的来说，对于肝硬化PVT患者，经DOAC与VKA治疗后发生出血的风险无显著差异，但DOAC有着更高的PVT再通率。需高质量的随机试验进一步证实这些结果。

· 重要研究结果分析及其临床意义 ·

1.纳入研究的特征

（表源于文献）

纳入患者的年龄在41~69岁之间。20.2%的患者发生过食管静脉曲张出血，7.4%的患者接受过抗血小板治疗。共三项研究纳入Child-Turcotte-Pugh C级患者。随访时间为3~12个月。在纳入研究中，DOAC包括利伐沙班（5项）、阿哌沙班（5项）、依杜沙班（3项）和达比加群酯（2项）。抗凝持续时间为3.2~19个月。PVT的总体再通率为46%（95%CI：57.1%~70.6%）。发生大出血的风险和死亡率分别为7.9%（95%CI：4.3%~13.1%）和10.2%（95%CI：6.0%~15.8%）。

2.PVT再通

（图源于文献）

共有5项研究比较了肝硬化PVT患者接受DOAC和VKA治疗后的血栓再通率。DOAC组和VKA组的PVT再通率分别为87.3%和44.1%。与VKA相比，DOAC有着更高的PVT的再通率（RR=1.67，95%CI：1.02~2.74，P=0.04）。

3.PVT进展

（图源于文献）

共有3项研究比较了肝硬化PVT患者接受DOAC和VKA治疗后的血栓进展率。荟萃分析结果表明，治疗期间PVT进展的总体风险为12.9%。与VKA组相比，DOAC组PVT进展的风险更低（RR=0.14，95%CI：0.03~0.57，P=0.006）。

4.大出血、静脉曲张破裂出血以及死亡

（图源于文献）

与VKA相比，接受DOAC治疗的肝硬化PVT患者发生大出血事件的风险更低（RR=0.29，95%CI：0.08~1.01，P=0.05），但两组差异无统计学意义。

（图源于文献）

静脉曲张破裂出血的总体风险为18.7%（95%CI：14.5%~23.4%），两组差异无统计学意义（RR=1.29，95%CI：0.64~2.59，P=0.48）。

（图源于文献）

DOAC和VKA组死亡的风险相似（RR=0.31，95%CI：0.01~9.578，P=0.50），但研究间存在显著异质性（I²=80%，P=0.03）。

5.敏感性分析和发表偏倚

该研究基于固定效应模型进行亚组分析，未发现异质性来源。

不存在发表偏倚。

总结与展望

与VKA相比，DOAC有着更高的PVT再通率和更低的PVT进展风险。对于慢性PVT患者，DOAC组和VKA组抗凝后大出血、静脉曲张破裂出血和死亡事件的发生风险均无显著性差异。由于失代偿期肝硬化患者，特别是等待肝移植患者的数据有限，未来需随机对照试验证明DOAC在此类患者中的安全性和有效性。

本文作者

柴璐，北部战区总医院消化内科，沈阳药科大学研究生院。

《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审

祁兴顺，北部战区总医院消化内科副主任，副主任医师，博士、博士后，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学及锦州医科大学兼职硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员。现任Advances in Therapy杂志Advisory Editorial Member、BMC Gastroenterology杂志Associate Editor、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor、Frontiers in Medicine杂志Associate Editor、Medicine杂志Academic Editor。2016年全军优秀博士论文获得者。2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为38，总共5060次引用。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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