希望灯TA丨金龙教授：介入为基，靶免增效，共筑肝癌治疗伟业- 大数跨境

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希望灯TA丨金龙教授：介入为基，靶免增效，共筑肝癌治疗伟业

国际肝病

2022-03-22

导读：中国是世界第一的肝癌大国，每年新发病例、死亡病例约占全球一半，严重威胁国民健康。

编者按

中国是世界第一肝癌大国，每年新发病例、死亡病例约占全球一半，肝癌严重威胁国民健康。为规范我国肝癌诊疗行为，提升整体治疗水平，国家卫健委颁布了《原发性肝癌诊疗指南（2022 版）》。在2022年“全国爱肝日”之际，《国际肝病》特别邀请首都医科大学附属北京友谊医院金龙教授介绍新版指南介入领域更新要点，结合靶向、免疫治疗进展，探寻更多肝癌介入联合治疗策略的可能性，展望肝癌治疗伟大事业的美好前景。

《原发性肝癌诊疗指南（2022 版）》介入领域更新亮点

《原发性肝癌诊疗指南（2022 版）》的更新备受关注。①指南进一步扩大了介入治疗的适应证。与欧美相比，介入治疗在我国肝癌患者中的适应范围更广，如TACE可适用于CNLC Ⅰb期~Ⅲb患者，随着临床的不断探索，Ⅰa期也有望纳入介入治疗范畴，介入治疗已然成为根治性手段之一。②TACE作为操作依赖性的一门技术，指南对其操作程序要点予以明确规定，为临床实践提供了指导。③新版指南更重视综合治疗策略，如早期消融与TACE的联合、中晚期免疫靶向的联合等。

值得关注的是，指南首次将免疫靶向联合策略中的阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（以下简称“T+A”）一线治疗晚期肝癌纳入最高循证级别推荐。该推荐主要基于IMbrave150研究中”T+A”与索拉非尼头对头比较打破了肝癌系统治疗13年的沉寂，取得了革命性的成果——mOS 19.2个月 vs 13.4个月，HR：0.66（95%CI：0.52-0.85）；mPFS 6.9个月vs 4.3个月，HR：0.65（95%CI：0.53-0.81），为肝癌患者带来了明显获益。

“T+A”联合介入，强强联合的潜能

“T+A”在中晚期肝癌的应用受到广泛认可。众所周知，任何一个新的方案在上市之初都会比较保守，因此肿瘤治疗方案多从晚期患者着手，再逐渐向早期人群拓展。现有研究实践及临床理论均证实后线治疗方案前移能够明显提升治疗效果，而“T+A”方案线序前移的探究已经开始，并初步取得了一定进展，未来可期。

但需要注意的是，早期肝癌对手术、消融、介入等局部治疗手段反应很好，联合“T+A”能够进一步带来多少获益、患者经济条件是否允许、联合“T+A”的治疗强度怎样把控、如何防范不良反应的叠加都是亟待解决的问题，期待更多早期肝癌的临床研究数据公布，为临床带来更多选择。

与此同时，“T+A”联合TACE的策略也在不断成熟和完善。在IMbrave150研究中，我们注意到所纳入的患者包括曾经接受过TACE的人群，该人群亦能从“T+A”中取得获益。我们开展的一项纳入研究跨度30年、100多项研究、超过1万例患者的荟萃分析显示，单纯TACE可以实现50%以上的ORR；而TACE联合“T+A”或其他靶向药物后，ORR甚至可达90%，进一步佐证了强强联合的可能。

究其原因，TACE可能在改善肿瘤免疫微环境和提升免疫治疗作用方面发挥巨大作用；同样，靶向和免疫治疗的抗肿瘤血管生成作用将有助于消除TACE后肿瘤血管生成致肿瘤复发因素，在机制上具有协同增效的作用。

当然现阶段临床中应用TACE联合“T+A”方案仍需谨慎考量应用时机、用药强度等实际问题，幸运的是，DEMAND（NCT04224636）研究已经开始了此方面的探索，预计2025年完成，值得期待。

未来，介入的发展更精彩

肝癌的介入治疗发展至今，已由20世纪90年代的不被认可转变为中晚期肝癌治疗的基石，新版指南对TACE适应症的扩大进一步使之成为肝癌最重要的治疗手段之一。随着临床研究、新药开发以及操作技术的发展，TACE的未来一片光明。在TACE自身发展方面，在经典的碘油栓塞C-TACE的基础上，临床开发出了微球栓塞的D-TACE、放射性微球栓塞等手段。在联合用药的大趋势下，靶向药物、免疫药物与TACE的联合为患者带来更好的预后。在政策层面，TACE已经纳入医保，极大降低了花费，扩大可及，惠及了更多患者。

正是因为TACE具备上述诸多优势，尤其安全性好、治疗体验佳，临床中肝癌患者往往会多次接受TACE治疗。我们一般认为患者最少需要做3次及以上TACE以避免疾病复发和转移。临床存在对TACE治疗强度的争议，需要认识到的是，虽然治疗强度的增加可以更有效地控制肿瘤，但过高的强度会损害肝功能，损害患者免疫功能和全身状况，适得其反。

因此，根据患者具体情况个性化地调整TACE强度，在保证肝功能的前提下充分栓塞肿瘤，才能为患者带来更好的治疗效果。20世纪90年TACE的强度几乎是现在的两倍，如今在微导管引导下的精细TACE基本可以实现仅栓塞肿瘤而不影响肝功能，虽然强度降低了，但疗效却提高了，甚至曾经不适合栓塞的90岁高龄患者如今也能顺利接受TACE治疗，并能取得很好的治疗效果。

小结

在金教授的治疗和指导下，有很多肝癌患者通过多次TACE治疗实现了长期生存。金教授充满希望地表示，在未来20年的发展中，也许将肝癌变成慢性病管理不再是梦想，同时TACE将继续维持中晚期肝癌治疗的基石地位，治疗技术的发展也会更加精彩。

专家简介

金龙

医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师

首都医科大学附属北京友谊医院放射介入科主任

国家卫健委肿瘤微创介入专项能力培训项目专家组专家

国家药监局医疗器械审评专家库审评专家

中华医学会放射分会介入学组委员

北京医学会介入医学分会候任主委

中国医师协会介入分会急诊介入专业委员会副主任委员

中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会副主委

国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟专委会副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会介入诊疗学分会常委

中国医疗保健国际交流促进会中老年医疗保健分会常委

（来源：《国际肝病》编辑部）

【声明】内容源于网络

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