大数跨境
首页
>
一文读懂丨非肝硬化性肝外门静脉阻塞的发病机制与诊疗
>
0
0

一文读懂丨非肝硬化性肝外门静脉阻塞的发病机制与诊疗

一文读懂丨非肝硬化性肝外门静脉阻塞的发病机制与诊疗 国际肝病
2022-01-10
0
导读：肝外门静脉阻塞（extra-hepatic venous obstruction，EHPVO）是指门静脉主干及由主干延伸到分支的静脉阻塞，该类患者占到门静脉高压患者的40％，是发展中国家非硬化性门静脉

编者按：肝外门静脉阻塞（extra-hepatic venous obstruction，EHPVO）是指门静脉主干及由主干延伸到分支的静脉阻塞，该类患者占到门静脉高压患者的40％，是发展中国家非硬化性门静脉高压的重要原因。目前国内对EHPVO的病因、发病机制、临床表现、诊断方法及治疗方式等方面的重视程度仍十分有限。本文将针对上述内容进行简要综述。



成人原发性EHPVO对应门静脉血栓形成（PVT），继发性EHPVO则对应恶性肿瘤，如肝细胞癌、胆道或胰腺腺癌、腺癌或神经内分泌肿瘤肝转移等压迫或侵袭门静脉。因此，门静脉管腔内出现癌性组织不能算作PVT。门静脉海绵状血管瘤，或所谓的阻塞后门静脉“海绵样变”指的是阻塞节段众多，侧支静脉旁路形成。成人门静脉海绵状血管瘤是PVT的并发症，而儿童门静脉海绵状血管瘤除PVT外，也有先天畸形的可能[1-3]。


PVT与脾静脉和肠系膜静脉血栓形成有关，然而，孤立的脾静脉或肠系膜静脉血栓以及合并肝硬化的PVT不属于EHPVO。

01
病因


成年PVT患者合并的血栓前状态在性质上与原发性BCS的血栓前状态类似。常见的基础病变包括MPN、凝血酶原基因突变和抗磷脂综合征[4,5]。现有数据表明，在欧洲和中国，MPN诱发的PVT比例（ 15%~ 20%）相近[6]。PVT的诊断存在与BCS类似的局限性，因此，需要细致的检查以明确PVT患者的血栓前状态。

不到1/3 的患者合并有局部因素，主要包括炎症性肠病、急性和慢性胰腺炎、脾切除术、脐炎和脐静脉插管。罕见的局部病变包括阑尾炎、憩室炎和胆囊炎。值得注意的是，这些局部病变通过全身炎症反应使机体反复处于血栓前状态。此外，明确局部病变后不应忽略对全身血栓前状态的检查，约1/3的患者合并全身血栓前状态。

02
病理生理


PVT通常与全身炎症激活凝血有关。门静脉灌注急剧减少后，一般不出现肝功能障碍，血清氨基转移酶多正常或一过性轻度升高，表明肝脏对此具有很强的耐受性。这种良好的耐受性可能源于：①动脉血流代偿性增加，即所谓的“缓冲效应”；②阻塞段的侧支循环迅速开放[7]。

在肠系膜上静脉功能完好的情况下，肠道对急性PVT也有很强的耐受性。然而，肠系膜小静脉血栓形成可引起强烈的反应性动脉收缩，患者存在肠缺血风险。若没有及早实现再灌注，早期会出现黏膜损伤，随后发生肠壁缺血坏死。

有症状的急性PVT患者很少能自发再通。相反，由于梗阻位置和程度不同，从胆道、胆道周围、胃窦、十二指肠、胰腺、脾脏和肠系膜静脉分支发展而来的门静脉侧支具有明显差异。海绵状血管瘤是这些门静脉侧支的总称，它并不能预防门静脉高压症。PVT 发生后1年就会出现门体侧支分流引起的食管胃底静脉曲张等病变，随时有静脉曲张破裂可能[8]。

单纯的肝外慢性PVT患者一般不会出现明显的肝功能不全表现，仅可见肝脏功能障碍的细微变化。如常有凝血因子和抑制因子水平中度降低，这不能通过门体分流术恢复，而需通过肠系膜-左门静脉旁路恢复肝脏灌注来纠正[9]。许多患者都合并有亚临床性肝性脑病，提示有肝功能障碍和门体分流[10]。关于PVT对儿童生长的影响尚无共识[11,12]。患者常表现为肝IV段和尾状叶增大，而左、右肝叶的外侧段萎缩，表明海绵状血管瘤主要修复肝中央部的肝内门静脉血运[13]。

紧贴胆管壁的侧支静脉可压迫胆管，导致胆管造影时出现类似于原发性硬化性胆管炎的影像学表现，被称为门静脉海绵状血管瘤所致胆道病变[14]。

03
临床表现与自然病程


急性（近期）PVT患者常出现持续性剧烈腹痛，发作突然或呈进行性进展。其中腰部疼痛最为明显，疼痛程度与缺血程度成正比。同时，肠梗阻常见，但很少表现出明显症状。病程早期出现脾大应高度怀疑MPN的可能性。寒战和高热是化脓性静脉炎的标志[15]，而多数症状很难判断是由急性PVT还是基础病变引起。在没有并发炎症性肠病的情况下，血性腹泻和便血提示黏膜缺血。循环状态改变、少尿和过度通气提示存在与肠壁缺血和坏死相关的多器官功能障碍[16]。

急性期最典型的实验室检查指标是C反应蛋白和纤维蛋白原水平显著升高。血细胞计数主要受病因的影响。短期内血清氨基转移酶和脂肪酶活性可出现轻、中度上升。代谢性酸中毒、高乳酸血症和血清肌酐升高等多器官功能障碍的表现多与肠壁坏死有关。在合并高热和寒战的患者中，血液培养常有肠道菌群生长。

除出现食管胃底静脉曲张破裂出血外，门静脉海绵状血管瘤患者通常没有任何症状。既往不明原因的急性腹痛可能与血栓形成有关。局灶性肠道缺血所继发的餐后肠缺血及肠道狭窄，可引起不同程度的慢性腹痛。不伴肝功能异常的门静脉高压症常提示出现静脉海绵状血管瘤。腹水可在出血或急性炎症反应时出现，持续时间短且容易控制。脾脏常显著增大，提示门静脉高压或潜在的MPN。虽然许多患者都并发亚临床性肝性脑病，但症状明显者十分罕见。存在门静脉海绵状血管瘤所致胆道病变的患者，多在接受增强影像检查中偶然发现，而无任何临床表现，其症状多与胆管结石，特别是慢性胆汁淤积症有关。

除外并发MPN的患者，门静脉海绵状血管瘤实验室检查主要提示白细胞和血小板减少，这与脾功能亢进相关。肝脏检查多表现为正常，异常提示可能有除EHPVO以外的其他疾病。门静脉海绵状血管瘤所致胆道病变可能因胆汁淤积出现轻微的化验异常，但很少出现血清胆红素明显升高。

04
治疗


对于所有急性（近期）PVT患者，建议尽早启动抗凝治疗。前瞻性观察研究表明，早期抗凝能控制血栓进展、预防缺血与肠坏死的发生。给予12个月抗凝治疗，在6个月时只有40%的患者实现门静脉再通，且继续抗凝不能增加再通率，而肠系膜上静脉和脾静脉再通率随抗凝时间延长持续增加，在12个月时达到60%。此外，40%的患者1年内出现门静脉海绵状血管瘤。以上数据均与回顾性研究的结果一致。因此，目前的国际指南建议对急性PVT患者抗凝治疗至少6个月。目前尚无针对各种抗凝方案疗效的对比性研究。多数研究中首先应用治疗剂量的低分子量肝素，随后以口服维生素K拮抗药替代，控制INR于2~3。可通过多种途径给药，但药物溶栓效果方面的数据仍较少且证据偏弱[17,18]。与普通抗凝治疗相比，药物溶栓在再通方面并无优势，却会增加再发血栓和死亡的风险。尽管有TIPS治疗实现再通的相关报道，但具体效果有待评估[19]。目前普遍认为侵袭性手段对慢性肝外门静脉阻塞的疗效较好，且对慢性肠缺血的患者有益，但应用仍需谨慎。

对于门静脉海绵状血管瘤的治疗缺乏共识。两项回顾性研究和一项国际前瞻性记录发现抗凝治疗能预防血栓再发，而另一项研究发现其能延长生存时间。在两项回顾性研究中，对抗凝治疗的出血风险存在相反的结论，而在一项前瞻性记录和随后的回顾性研究中，出血风险并没有增加。多数研究认为，抗凝治疗不提高出血的严重程度[20-22]。MPN是血栓再发的独立危险因素，此类患者应接受长期抗凝治疗。值得注意的是，对于无血栓再发高危因素的PVT患者，需要探讨其长期抗凝治疗的必要性，目前正在进行的随机对照试验（NCT02555111）就是要解决这个问题。

除TIPS外，门静脉高压性出血的预防可参照肝硬化的治疗指南。在对未接受抗凝治疗患者的二级预防中，非选择性β受体阻滞剂和内镜下套扎同样有效且患者依从性较好。关于TIPS和门静脉经脾再通的数据有限[23,24]。由于相关数据来自特定中心所招募、筛选的患者，很难据此判断经门静脉根部行门体分流术是否有效。近年来，兴起对儿童门静脉高压症行肠系膜上静脉至门静脉左支搭桥即“Meso-Rex转流术”治疗，该手术在约60%的门静脉海绵状血管瘤患儿中有效，70%患儿能成功预防胃肠道出血，恢复肝功能、认知能力和生长发育能力，而成人在这方面的数据有待补充。

对于出血或脾功能亢进的一级预防，脾切除联合近端脾肾静脉分流术或贲门食管周围血管离断术的应用有一定局限[25]。

05
结局和预后


在急性（近期） PVT患者中，随着早期抗凝治疗的应用，肠切除率显著下降，病变范围和严重程度明显减轻。糖尿病是患者行肠切除术的独立危险因素，表明糖尿病动脉病变和内皮功能障碍可加重肠道缺血[26]。

门静脉海绵状血管瘤患者同时有血栓再发和出血的风险。血栓前病变能增加血栓再发的风险，而食管静脉曲张和既往有出血史是出血的独立危险因素。一项前瞻性记录显示，在平均2年的随访中，尽管大多数患者接受了平均14个月的抗凝治疗，血栓形成的风险仍然是出血风险的2倍，其中大多数出血事件与门静脉高压有关。

总体上，在平均3~5.5年的随访中，不伴肝硬化和恶性肿瘤的PVT患者死亡率已降至7%~25%，但这些数据需要更新。最近的一次大规模研究发现，患者5年生存率为96%[4]。死亡的危险因素有并发症、血栓再发和肠系膜上静脉受累，而出血史不包括在内。

参考文献：（上下滑动查看更多）

[1] European Association for the Study of the Liver. EASLClinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. J Hepatol;64:179– 202.

[2] de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI ConsensusWorkshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol;63:743–52.

[3] DeLeve LD, Valla DC, Garcia-Tsao G. Vascular disorders of the liver. Hepatology ;49:1729–64.

[4] Noronha Ferreira C, Seijo S, Plessier A, et al. Natural history and management of esophagogastric varices in chronic noncirrhotic,nontumoral portal vein thrombosis. Hepatology;63:1640–50.

[5] Plessier A, Darwish-Murad S, Hernandez-Guerra M, et al.Acute portal vein thrombosis unrelated to cirrhosis: a prospective multicenter follow-up study. Hepatology ;51:210–8.

[6] Qi X, Zhang C, Han G, et al. Prevalence of the JAK2V617F mutation in Chinese patients with Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis: a prospective study. J Gastroenterol Hepatol;27:1036–43.

[7] Valla DC, Condat B. Portal vein thrombosis in adults pathophysiology, pathogenesis and management. J Hepatol;32: 865–71.

[8] Turnes J, Garcia-Pagan JC, Gonzalez M, et al. Portal hypertensionrelated complications after acute portal vein thrombosis: impact of early anticoagulation. Clin Gastroenterol Hepatol;6:1412–7.

[9] Lautz TB, Keys LA, Melvin JC, Ito J, Superina RA. Advantages of the meso-Rex bypass compared with portosystemic shunts in the management of extrahepatic portal vein obstruction in children. J Am Coll Surg;216:83–9.

[10] Sharma P, Sharma BC, Puri V, Sarin SK. Natural history of minimal hepatic encephalopathy in patients with extrahepatic portal vein obstruction. Am J Gastroenterol;104:885–90.

[11] Bellomo-Brandao MA, Morcillo AM, Hessel G, Cardoso SR, ServidoniMdeF, da-Costa-Pinto EA. Growth assessment in childrenwith extra-hepatic portal vein obstruction and portal hypertension. Arq Gastroenterol;40:247–50.

[12] Lautz TB, Sundaram SS, Whitington PF, Keys L, Superina RA. Growth impairment in children with extrahepatic portal vein obstruction is improved by mesenterico-left portal vein bypass.J Pediatr Surg;44:2067–70.

[13] Vilgrain V, Condat B, Bureau C, et al. Atrophy-hypertrophy complex in patients with cavernous transformation of the portal vein: CT evaluation. Radiology;241:149–55.

[14] Dhiman RK, Saraswat VA, Valla DC, et al. Portal cavernoma cholangiopathy: consensus statement of a working party of the Indian national association for study of the liver. J Clin Exp Hepatol;4:S2–S14.

[15] Choudhry AJ, Baghdadi YM, Amr MA, Alzghari MJ, Jenkins DH, Zielinski MD. Pylephlebitis: a review of 95 cases. J Gastrointest Surg;20:656–61.

[16] Harnik IG, Brandt LJ. Mesenteric venous thrombosis. Vasc Med;15:407–18.

[17] Berzigotti A, Garcia-Criado A, Darnell A, Garcia-Pagan JC.Imaging in clinical decision-making for portal vein thrombosis.Nat Rev Gastroenterol Hepatol;11:308–16.

[18] Smalberg JH, Spaander MV, Jie KS, et al. Risks and benefits of transcatheter thrombolytic therapy in patients with splanchnic venous thrombosis. Thromb Haemost;100:1084–8.

[19] Rosenqvist K, Eriksson LG, Rorsman F, Sangfelt P, Nyman R. Endovascular treatment of acute and chronic portal vein thrombosis in patients with cirrhotic and non-cirrhotic liver.Acta Radiol;57:572–9.

[20] SpaanderMC, Hoekstra J, Hansen BE, Van Buuren HR,Leebeek FW, Janssen HL. Anticoagulant therapy in patients with non-cirrhotic portal vein thrombosis: effect on new thrombotic events and gastrointestinal bleeding. J Thromb Haemost;11:452–9.

[21] Condat B, Pessione F, Hillaire S, et al. Current outcome of portal vein thrombosis in adults: risk and benefit of anticoagulant therapy. Gastroenterology;120:490–7.

[22] Orr DW, Harrison PM, Devlin J, et al. Chronic mesenteric venous thrombosis: evaluation and determinants of survival during longterm follow-up. Clin Gastroenterol Hepatol;5:80–6.

[23] Senzolo M, Tibbals J, Cholongitas E, Triantos CK, Burroughs AK, Patch D. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with and without cavernous transformation. Aliment Pharmacol Ther;23:767–75.

[24] Kallini JR, Gabr A, Kulik L, et al. Noncirrhotic complete obliterative portal vein thrombosis: Novel management using transsplenic transjugular intrahepatic portosystemic shunt with portal vein recanalization. Hepatology;63:1387–90.

[25] Pal S, Mangla V, Radhakrishna P, et al. Surgery as primary prophylaxis from variceal bleeding in patients with extrahepatic portal venous obstruction. J Gastroenterol Hepatol;28:1010–4.

[26] Elkrief L, Corcos O, Bruno O, et al. Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for intestinal resection in patients with superior mesenteric vein thrombosis. Liver Int;34:1314–21.


（来源：《国际肝病》编辑部）


在看点这里

【声明】内容源于网络
0
0
国际肝病
感谢您关注《国际肝病》微信新媒体！我们每天会为您提供国际肝病专家访谈、专家论述、会议报道、指南解读、最新资讯等精彩内容，第一时间分享肝病领域在科研及临床中的国际最新进展。“同步传真国际肝病进展”，关注微信即刻完美实现！
内容 5246
粉丝 0
国际肝病 感谢您关注《国际肝病》微信新媒体！我们每天会为您提供国际肝病专家访谈、专家论述、会议报道、指南解读、最新资讯等精彩内容，第一时间分享肝病领域在科研及临床中的国际最新进展。“同步传真国际肝病进展”，关注微信即刻完美实现！
总阅读712
粉丝0
内容5.2k