[CSCO专场汇报]直击肝癌论坛，观八方英雄各显神通

梁军   北京大学国际医院 

一线治疗

迄今为止，索拉非尼是唯一获得批准用于一线治疗晚期肝癌的分子靶向药物。两项大型国际Ⅲ期临床试验（SHARP和ORIENTAL）均充分证明了索拉非尼对于不同国家地区、不同肝病背景的晚期原发性肝癌（HCC）都具有一定的生存获益。

SHARP研究纳入602例未接受过系统治疗的晚期肝癌患者，随机分为索拉非尼组或安慰剂组，索拉非尼用量为每日两次、每次400 mg。两组患者中位总生存（OS）期分别为10.7个月和7.9个月，1年生存率分别为44%和33%。SHARP研究纳入欧美人群，以丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的肝癌为主，而ORIENTAL研究是在亚太地区开展，以乙型肝炎病毒（HBV）感染的晚期HCC为研究对象。两项研究结果一致表明，不同种族、不同地域的HCC患者接受索拉非尼治疗均有显著的临床获益，表现为疾病控制率（DCR）提高、至疾病进展时间（TTP）延长、生存期延长。

另一项多靶点抑制剂乐伐替尼在肝癌中也有了相当多的数据公布。今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会还公布了REFLECT研究（头对头比较乐伐替尼与索拉非尼一线治疗肝癌的国际III期临床研究）的研究结果，令人遗憾的是，虽然乐伐替尼在PFS、TTP和ORR方面有所改善，但在主要研究终点OS上，乐伐替尼并不优于索拉非尼。

二线治疗

在晚期肝癌二线治疗方面，RESORCE研究表明，与安慰剂相比，瑞戈非尼能改善患者的中位OS、PFS和TTP，2017年3月，NCCN指南已将瑞戈非尼作为HCC二线标准治疗。

曾昭冲 复旦大学中山医院放疗科

随着外放疗设备的进步，原发性肝癌的外放疗得到各国肝癌诊治指南的认可。曾教授在上午的报告中与大家分享了他在肝癌放疗领域的治疗经验，主要内容如下：

1、根治性治疗

立体定向放射治疗给予肿瘤根治性剂量，一般属于根治性放疗，主要针对早期肝癌或小肝癌。早期肝癌的定义为:单个肿瘤最大径≤5 cm，或多个病灶(<3个)的最大径≤3 cm，无血管侵犯，无肝外转移，肝功能Child-Pugh A级或B级。值得一提的是，并非所有的小肝癌都属于早期肝癌，例如治疗后复发或有病灶残留、或者肝功能为 Child-Pugh C级的患者，即使肝内肿瘤情况符合早期肝癌，也不属于早期肝癌，我们把这种情况定义为小肝癌。

有日本学者报道，185例直径<5 cm的早期肝癌患者接受立体定向放疗，3年局部控制率和总体生存率分别为91%和70%。我国报道的早期肝癌接受立体定向放疗，5年总体生存率为64%，与文献报道的早期肝癌外科手术切除或肝移植的生存情况相似。因此，立体定向放疗可作为不宜手术切除小肝癌的替代治疗手段。

2、转化治疗

有一部分肝癌患者接受放射治疗后，肿瘤可缩小或降期，从而获得手术切除的机会。这主要是指局限于肝内不能切除的病灶，经过介入治疗结合外放疗后，可以转化为能接受根治性手术的情况。由于能转化为根治性二期切除的患者不多，故不称为术前放疗。

由于大的肝内肿瘤存在肝动脉与门静脉的双重血供，TACE结合放疗可以弥补单纯TACE治疗的不足。综合国内外的相关报道，接受TACE联合外放疗的肝细胞癌患者，2年生存率为50%~60%，3年生存率较单纯TACE治疗可提高10%~28%。

3、HCC窄切缘术后的辅助外放疗

窄切缘的定义是，大部分中央型肝癌(位于肝脏Ⅳ、Ⅴ和Ⅷ段)和小部分外周型肝癌(位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ和Ⅶ段)，肿瘤邻近或累及肝门部血管主干，即使手术切除肿瘤，也难以满足切缘安全界>1 cm要求，甚至部分患者手术切缘为阳性。

国内发表的回顾性研究结果表明，术后辅助放疗可弥补窄切缘手术的不足，而且未带来严重的毒副作用。

4、等待移植

等待移植患者的放疗也称作衔接治疗，与转化治疗或降期、缩小肿瘤的治疗概念不同，这类患者在放疗前即符合肝移植指征，只是供肝来源时间不确定，故让患者接受放疗，控制肿瘤的继续发展，待有肝源时，即可进行移植。

5、姑息放疗

肝外转移的患者包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移、腹膜和胸腔内膜转移等。

一项回顾性研究将伴有淋巴结转移的肝细胞癌患者分为接受和不接受外放疗两组，结果发现，接受外放疗组患者的中位生存期为9.4个月，不接受放疗组的中位生存期为3.3个月，单因素和多因素分析差异均有统计学意义（P<0.001）。

多项研究报道显示，外放疗对HCC的淋巴结转移是安全有效的;对于HCC的肾上腺、骨或软组织转移、肺转移或脑转移，外放疗可使转移灶缩小，减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，从而延长生存期。

6、与其他指南的对比

巴塞罗那（BCLC）指南不推荐原发性肝癌患者接受放疗；美国国立综合癌症网络(NCCN)肝胆肿瘤指南(2017年版)中，对肝脏功能储存不足或肝内肿瘤的位置不宜手术者，推荐接受放疗;对出现肝外转移者，也推荐放疗。指南同时指出，"不论肿瘤位于何处都适合外放疗"，在这一点上与我国新版原发性肝癌指南一致。

沈峰 第二军医大学东方肝胆外科医院

沈教授在治疗肝内胆管癌（ICC）方面有独到的经验，为我们分享了肝内胆管癌的外科争议和初步经验，要点如下。

1、ICC患者有无治愈机会？国际12个中心，584例ICC分析肝切除总体治愈概率为9.7%。

2、对切缘的争议？较宽利于远期生存。

3、术式如何选择？取决于患者的分期和有无肝硬化。

4、较晚期患者可否手术？大/多发ICC也可推荐肝切除。

5、术后并发症只影响近期？降低利于远期生存。

6、复发后的处理？复发再切除可延长生存。

7、常规淋巴结切除的争议？支持，但有前提。

8、术后辅助性治疗的争议？需要更多证据，列线图可帮助选择适合辅助性TACE的ICC亚群患者，可作为个体临床决策的工具。

9、晚期无法切除ICC的治疗？索拉非尼动物实验有抗肿瘤活性，前瞻性研究显示患者 DCR有改善。