AASLD大师开讲 | Lake教授：美国供肝分配现状&肝移植后肝癌复发问题

一、器官分配方式

据Lake教授介绍，目前有两种器官分配方式：一种方式是对患者进行分组，另外一种方式是对患者进行排序。对患者进行分组的定义为根据供者医院或移植中心所处的地理区域进分配器官，整个美国划分为11个区域，有52个所谓的供者服务区（DSA）。目前，主要的器官分配区域为DSA，除非为极晚期急性肝衰竭患者（第1种情况）、极晚期肝病儿童患者（1b情况）或者终末期肝病模型（MELD）评分>35的患者。一般应用MELD评分对器官分配中心内移植等待名单上的患者进行排序，目前，多数移植（大约60%）是在当地DSA进行。

二、器官分配的地区差异

在器官分配上，美国确实存在明显的地区差异，不同地区的移植率可相差4倍，等待肝移植期间的患者死亡风险可相差3倍。另外，如果考虑患者接受肝移植的主要指标，美国不同地区接受肝移植患者的中数MELD评分也存在极大的差异，从低至24分到超过35分，这一地区差异对某位患者是否可以接受移植具有很大的影响。或者解释为，患者的病情必须严重到什么程度，才能成功争取到供肝。在美国的某些地区，诸如加利福尼亚州或明尼苏达州，必须是病情特别严重的患者才能得到供肝。

三、解决器官分配地区差异问题的策略

尝试解决这一问题的第一种策略为引进MELD，用于确定肝移植等待名单上患者的优先次序，这种排序方式是从2002年开始使用的。过去15年来，该方式已经经历了各种修订，但是并没有实际解决器官分配的问题。

六年来，人们一直在努力解决这一问题。首先，努力使供需相配，现在，像DSA等区域对器官的分配相当任意，他们并不一定反映供（可用供体器官的数量）需（移植等待名单上的人数）关系。Lake教授等首先在美国试用八区域模型，尝试对供需关系进行匹配，该模型确实相当成功，然而，最终还是失败，可能是由于变化太大所致。医生们担心对他们的中心影响太大—他们并非专注于患者，而是专注于中心。

改变分配系统的其他许多方案也都经过了考量，供者医院的周围圈可能是相当成功的策略。然而，每当做出改变时，倾向于必须使器官进行更远的旅行—更多的器官飞行，更多的移植外科医生飞行。已经对移植问题给予太多重视，希望社会可以对器官从A点改变地点到B点的新方式更加理解，并不需要雇用里尔喷射机转移器官，或者连夜转运移植外科医生去采集器官。

“归根到底，我们还是没有足够的供体器官，我们所作的努力是以最精明的方式应用可用的器官。 对改变器官分配方式进行批评的另外一种观点是并没有解决可用供体器官数量不足的问题，我们应该寻找新的供体器官来源或者教育公众捐献更多的器官，正在努力进行这些工作。”

四、肝移植后肝细胞癌（HCC）复发的风险因素和对策

影响肝移植后HCC复发的主要因素是移植时的肿瘤情况，肿瘤体积大、多个肿瘤、肿瘤侵犯血管的患者肝移植后发生HCC复发的风险较高。还可应用肿瘤标志物预测肝移植后的HCC复发风险，甲胎蛋白（AFP）常用于确定肝癌发生风险增加的人群。“我们主要通过选择合适的患者，尽量减少肝移植后的HCC复发。”目前，尚无满意的药物可以有效预防HCC复发，如果患者不幸发生HCC复发，可用的治疗选择非常有限。