CHESS月评（22年08月·第六十期）- 大数跨境

国际肝病

2022-08-30

导读：本期CHESS月评（第六十期）将分享近期的门静脉高压诊疗领域4篇文献（诊断监测3篇，多学科治疗1篇）。

各位专家同道好，本期CHESS月评（第六十期）将分享近期的门静脉高压诊疗领域4篇文献（诊断监测3篇，多学科治疗1篇）。本期特邀月评专家：天津医科大学总医院消化内科孙超教授、中国医科大学附属第一医院介入科牛猛教授和青岛大学附属医院器官移植中心饶伟教授。

1.靶向降低门静脉压力梯度改善TIPS术后腹水控制

Queck A, Schwierz L, Gu W, et al. Targeted decrease of portal hepatic pressure gradient improves ascites control after TIPS. Hepatology 2022.

腹水是门静脉高压引起的肝硬化失代偿的明确标志。尽管经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）适用于复发性和难治性腹水的治疗，但对于门静脉压力梯度（PPG）降低的具体目标尚无循证证据推荐。近日，来自法兰克福大学医院的Queck A等人探索了门静脉压力降低与患者的预后的相关性。具体内容发表在Hepatology杂志上。

该项单中心的回顾性试验纳入了截止至2015年的341名接受TIPS治疗的顽固性或复发性腹水患者的PPG降低情况。在每名患者手术过程中，均进行门静脉和下腔静脉压力的侵入性测量，并根据预先指定的NEPTUN协议（NCT03628807）与患者的预后和腹水进展相关联。

结果显示，与顽固性腹水患者相比，TIPS后6周无腹水的患者在TIPS后立即表现出明显的PPG降低（TIPS前后PPG中位减少65% vs. 55%；P=0.001）。与TIPS术后6周需要进行腹腔穿刺术的患者相比，如果腹水得到控制，则生存率显著提高［中位生存期：185周vs. 41周；HR 2.0（1.3～2.9）；P<0.001］。因此，TIPS术后PPG降低更多（P=0.005）和TIPS后较低的PPG（P=0.02）与TIPS术后6周严重腹水的缓解相关。

多因素分析表明，TIPS前Child-Pugh评分较高［OR 1.3（1.0～1.7）；P=0.03］、较低血清钠水平［OR 0.9（0.9～1.0）；P=0.004］与TIPS术后6周的腹水持续存在独立相关，而PPG降低［OR 0.98（0.97～1.00）；P=0.02］与TIPS术后6周的腹水消退有关。

因此，在TIPS术后，PPG减少的幅度和（或）目标PPG的降低与短期内控制腹水和长期内的生存率有关。可对患者进行结构化随访，评估TIPS术后6周腹水是否持续存在。

（引自发表文章）

简评丨牛猛

中国医科大学附属第一医院介入科

腹水作为肝硬化引起的门静脉高压严重并发症得到广泛关注。尽管大容量穿刺加白蛋白给药是治疗腹水的一线治疗方法，但TIPS在复发性和难治性腹水的治疗中显示出了对于生存和腹水控制的明显改善。因此，EASL指南（2018）推荐TIPS作为门静脉高压并发症的治疗方法。然而与腹水预后相关的门静脉压力梯度（PPG）在TIPS术后降低的具体目标尚无可靠定论，这给TIPS术后对患者腹水复发等预后评估带来了困难。

该研究对 341 例因复发性或难治性腹水而接受 TIPS治疗的肝硬化患者进行了统计，在术中侵入性地测量门静脉和下腔静脉压力，并进行了为期6周的随访，结果发现患者PPG<10 mmHg与TIPS后6周腹水消退具有独立关联，且如果PPG减少超过TIPS前PPG的60%，腹水消退的概率就会高得多，不仅腹水得到控制，白蛋白水平升高，患者预后也会得到改善。

该研究针对性地对TIPS术后的PPG靶点发起探索，结果表明TIPS治疗腹水后PPG降低≥60%，或目标PPG<10 mmHg似乎可以改善腹水的控制，从而改善患者的预后。不过，该研究并没有区分复发性和顽固性腹水，且TIPS支架的类型和质量的变化也未纳入考虑，日后需要进一步的类型细分及大样本验证，以期将该结论纳入临床应用。

2.超声内镜引导下的门静脉压力梯度和同步肝活检

Choi AY, Kolb J, Shah S, et al. Endoscopic ultrasound-guided portal pressure gradient with liver biopsy: 6years of endo-hepatology in practice. J Gastroenterol Hepatol 2022.

门静脉压力梯度（PPG）可以准确预测与门静脉高压相关的并发症，临床价值优于目前广泛使用的间接测量指标如肝静脉压力梯度。近日，来自加美国加利福尼亚大学的Alyssa Y. Choi等评估了超声内镜引导下的门静脉压力梯度（EUS-PPG）与门静脉高压临床指标的相关性，并进一步阐明同步行超声内镜引导下的肝活检（EUS-bx）其安全性和可行性。相关内容发表在Journal of Gastroenterology and Hepatology上。

该项回顾性研究共纳入83例慢性肝病患者（男性占比61%，平均年龄59.4岁）。使用25-G穿刺针行EUS-PPG，所有操作均在60分钟内完成。

结果显示，全部患者均顺利完成检测，平均PPG为7.06 mmHg。具有肝硬化临床表现的患者PPG显著升高（9.46 vs 3.61 mmHg，P<0.0001），同时合并食管胃静脉曲张或者血小板减少症的患者，PPG也显著升高。Logistic多因素回归分析显示，PPG每升高1个单位，出现肝硬化、血小板减少症和门静脉高压性胃病的风险分别为1.3、1.2和1.3倍。此外，71例同步行EUS-bx的患者，其中98.6%获取了足够的肝组织标本进行病理诊断，未出现操作相关的早期和晚期不良事件。

因此，EUS-PPG得到的测量结果与门静脉高压临床指标具备良好的相关性，操作过程安全，与EUS-bx同步进行能够为慢性肝病患者提供更为全面的评估。

（引自发表文章）

简评丨孙超

天津医科大学总医院消化内科

鉴于脂肪肝和脂肪肝性肝炎在全球范围内的快速上升，对这部分患者进行肝功能、组织病理学评估尤其重要，也有必要同时进行内镜检查确认门静脉高压并发症的存在，这就催生了一门新的学科“内镜-肝脏病学”。该研究探讨了同步进行EUS-PPG和EUS-bx的安全性和可行性，初步结果显示其可作为监测慢性肝病患者门静脉血流动力学变化的可靠方法，并且能够一举两得获取肝脏组织做病理诊断，考虑到超声内镜目前在临床上的广泛使用和压力测定的简便性，值得在今后的实践中推广。但是本研究纳入的患者本身肝病程度较轻，大部分处于Child-Pugh A级，其在相对重症患者的应用安全性需要进一步验证。

3.瞬时弹性成像诊断慢性肝病患者临床显著性门静脉高压的准确性：系统回顾和荟萃分析

Kumar A, Maruyama H, Arora A, et al. Diagnostic accuracy of transient elastography in diagnosing clinically significant portal hypertension in patients with chronic liver disease: a systematic review and meta-analysis. J Med Ultrason (2001) 2022.

通过瞬时弹性成像测量肝脏硬度（TE-LSM）是诊断临床显著性门静脉高压（CSPH）的一种有前景的替代肝静脉压力梯度（HVPG）的无创测量方法。然而，以往的研究结果存在相互矛盾。近日，来自印度新德里的Kumar A等人评估了TE-LSM和HVPG之间的相关性以及TE-LSM在诊断CSPH（HVPG≥10 mmHg）中的价值。相关内容发表在J Med Ultrason（2001）杂志上。

研究者检索了PubMed和Scopus数据库中的相关文献，共有26项研究（4337名具有TE和HVPG数据的患者）符合纳入标准。随后，对TE诊断慢性肝病患者CSPH的临床实用性进行了系统回顾和荟萃分析。

结果发现，TE与HVPG的中位相关系数为0.70（范围：0.36～0.86）。诊断CSPH的最佳肝硬度值的加权平均值为22.8 kPa（95%CI：22.7～23.0 kPa）。总的灵敏度和特异性分别为79%（95%CI：74～84%）和88%（95%CI：84～91%）。根据双变量模型，分层汇总受试者操作特征曲线下面积为0.91（95%CI： 0.88～0.93）。该研究的限制之处是汇总灵敏度和特异性结果的显著异质性（I2分别为83和74%）。异质性可以通过研究中使用的不同肝脏硬度临界值来解释。多元回归图显示，随着最佳临界值的增加，灵敏度降低，特异性增加，反之亦然。

可见，使用TE进行肝脏硬度的测量与HVPG具有良好的相关性，22.8 kPa的肝脏硬度临界值表现出诊断CSPH的高准确性。因此，应将TE纳入CSPH无创诊断的临床实践中。

（引自发表文章）

简评丨何蕊玲

兰州大学第一医院门静脉高压研究所

CSPH的无创诊断对于cACLD患者的危险分层以及诊疗方案的选择尤为重要。目前，基于TE测量的LSM评估CSPH是临床应用最为广泛的非侵入性方法。更新的Baveno VII建议：在病毒、酒精、非肥胖（BMI＜30 kg/m²）非酒精性脂肪性肝炎相关cACLD患者中，TE-LSM＞25 kPa高度提示CSPH，而TE-LSM≤15 kPa联合PLT≥150×10⁹/L可基本排除CSPH（de Franchis R et, al. J Hepatol 2022）。本项荟萃分析纳入26项研究（4337）名患者，评估TE在慢性肝病患者中评估CSPH的诊断性能。

研究显示：使用TE测量LSM诊断CSPH的AUROC为0.91（95%CI：0.88~0.93），最佳截止值为22.8 kPa（95%CI：22.7~23.0 kPa）。TE诊断CSPH的总体灵敏度和特异性分别为79% (95%CI：74%~84%) 和 88%（95%CI：84%~91%）。本文针对混合病因的慢性肝病患者，提供了22.8 kPa 的单一截止值，且置信区间较窄（95%CI：22.7~23.0 kPa），具有广泛的临床应用价值，为cACLD患者进行危险分层提供诊断依据。

但本文在文献检索部分，仅包括了PubMed和Scopus两个数据库，Embase、Cochrane Library等常用数据库没有进行相关文献的检索，可能会存在原始研究纳入不全的问题。在文献筛选部分，没有列出排除的5项原始研究的具体原因。此外，本篇荟萃分析通过异质性检验发现，总体敏感性和总体特异性均存在显著异质性，I²分别为83%和74%。通过元回归显示，异质性的最重要因素是个别研究中选择的 LSM 截止值。因此，是否应考虑删除个别LSM截止值差异较大的研究，例如Elkried 2015等研究，再进行汇总分析。

尽管目前针对LSM的相关研究较多，但绝大多数以TE为主。基于2D-SWE和p-SWE测量的LSM在评估CSPH的截止值仍有待进一步探讨。

4.肝移植术后急性细胞排斥反应的门静脉高压进展

Choi JY, Kim KW, Jang JK, et al. Progression of Portal Hypertension in Acute Cellular Rejection After Liver Transplantation. Exp Clin Transplant 2022.

近日，来自韩国蔚山大学医学院的Choi JY等人探讨了肝移植术后发生急性细胞排斥反应的患者中CT图像特征与门静脉高压发生率及其临床相关性。相关内容发表在Exp Clin Transplant杂志上。

该项回顾性研究纳入了141名经病理诊断为肝移植后急性细胞排斥反应的患者。根据诊断时间将患者分为早期和晚期排斥组。两位放射科医生在手术和活检时的CT图像上分析脾脏大小和静脉曲张充血的间隔变化。脾肿大加重和静脉曲张充血认为是与门静脉高压进展相关的CT图像特征。比较具有和不具有这些特征患者的临床转归，包括对治疗的反应和移植物存活率。

结果显示，门静脉高压的进展率为31.9%，在早期［30.8%（28/91）］和晚期［34.0%（17/50）］排斥反应患者中没有显著差异（P=0.694）。在晚期排斥组中，出现门静脉高压进展的CT特征，与患者对治疗与治疗反应不佳明显相关（P=0.033）。早期和晚期排斥组患者的移植物存活率在门静脉高压进展和无进展的患者中没有显著差异。

因此，在肝移植后经历急性细胞排斥反应的患者中，约有三分之一的患者出现了提示门静脉高压进展的CT图像特征。门静脉高压的进展与晚期排斥组患者对治疗反应不佳明显相关。

（引自发表文章）

简评丨饶伟

青岛大学附属医院器官移植中心

尽管肝脏移植手术可有效解决术前的肝硬化及门静脉高压相关并发症，并已被公认为各种终末期肝脏疾病的最佳治疗手段之一，但其术后出现的急性细胞排斥反应仍然可能导致肝移植患者出现门静脉压力升高并影响其远期预后，因此，如何评估急性细胞性排斥反应患者的门静脉压力变化情况并探索其与预后之间的关系，具有较大的临床意义及应用价值。

该研究创新地用CT检查来评估出现了急性细胞性排斥反应的肝移植患者门静脉高压的进展情况，但该研究仍存在一定不足，比如共有62名（44.0%）患者接受了脾动脉结扎或脾切除等可影响门静脉压力的治疗，未经病理证实的急性细胞性排斥反应的患者并未被纳入研究，以及并未与超声多普勒、肝静脉压力梯度（HVPG）或磁共振弹性成像（MRE）等其他门静脉压力评估方式相比较等，因此，该研究的结论仍需进一步大样本及前瞻性的研究以验证。