编者按：根据美国CDC的数据，新冠疫情暴发以来，美国院内耐药性细菌和真菌感染的比例大幅增加，原因是由于对新冠住院患者的抗生素过度使用。为进一步遏制耐药性感染的增加，规范抗生素的合理使用，美国卫生保健流行病学协会（SHEA）于近日发布了《SHEA关于突发公共卫生事件期间医院抗生素管理的声明》。（点击文末“阅读原文”下载）
躺平后，抗生素耐药增长惊人！
美国是全球疫情最严重的国家，根据Johns Hopkins最新数据，目前美国感染人数已接近9600万，死亡病例已经到达了105万，这对于其他国家来说就是一个天文数字。
庞大的新冠感染病例，为医疗机构带来了巨大的压力。2022年1月，美国每天的新冠住院患者一度超过15万。即便拜登迫不及待的宣布美国新冠疫情大流行“已经结束”，9月份以来的新冠住院患者仍持续超过2万。
△美国新冠住院患者数（Our World in Data）
新冠住院患者的增加，导致美国医院抗生素耐药以惊人的速度增长。美国CDC近期发布的报告显示，2020年全美有超过29400人死于和医疗保健相关的耐药性感染。其中，40%为院内发生的耐药性感染。院内发生的耐药性感染较2019年增加了19%。
统计600家医院（出院人数占全美17%）的数据显示，多种耐药性细菌呈大幅度增加：
碳青霉烯类耐药不动杆菌属（78%）
碳青霉烯类耐药肠杆菌（35%）
产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌（32%）
多重耐药铜绿假单胞菌（32%）
万古霉素耐药肠球菌（14%）
甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（13%）
耐药性真菌感染也有明显增加：
抗真菌耐药耳念珠菌（60%）
抗真菌耐药念珠菌（不包括耳念珠菌）（26%）
过度了，新冠住院患者抗生素使用
有越来越多的研究显示，新冠患者存在抗生素过度使用的情况。2022年的一项Meta分析显示，在高收入国家，58%的新冠患者接受了抗生素治疗，而在中低收入国家的这一比例为89%。一些欧美国家的医院甚至报告，有时候新冠患者的抗生素治疗比例接近100%。
那么，大多数新冠患者是否真的需要抗生素治疗？
研究表明，新冠病毒和细菌混合感染在临床上仍是比较少见的。2020年，一项纳入24项研究的Meta分析显示：
新冠患者中细菌混合感染的比例为3.5%；
存在继发性细菌感染的比例为14.3%；
新冠患者总体的细菌感染比例为6.9%；
危重症患者的细菌感染比例也仅为8.1%；
使用抗生素治疗的新冠患者比例高达71.9%。
同样，在其他病毒性呼吸道传染性疾病中，细菌混合感染的比例也很低，例如MERS住院患者中仅有1%存在细菌混合感染，2009年墨西哥暴发的猪流感疫情中，非重症住院患者的这一比例为12%。这些混合感染的比例都远远低于当前新冠患者的抗生素治疗比例，大多数新冠患者使用抗生素被认为是过度的预防治疗。
SHEA发布指南，限制大流行期间的抗生素过度使用
为了避免不恰当的抗生素使用导致细菌耐药问题恶化，为医院提供在大流行期间的抗生素管理指导，美国卫生保健流行病学协会（SHEA）发布了《SHEA关于突发公共卫生事件期间医院抗生素管理的声明》，近日发表在《感染控制和医院流行病学》（Infection Control & Hospital Epidemiology）杂志上。
该指南通过5个问题、19条推荐，对COVID-19等突发新发传染性疾病大流行或流行期间的抗生素管理给出指导意见。
在大流行或流行病期间，医疗机构和医疗保健人员（HCP）应如何改进抗生素处方？
推荐：
即使缺乏现成且准确的诊断，对于检查前有较高可能为病毒性感染（如SARS-CoV-2或流感）的患者，HCP应限制抗生素的使用，尤其是广谱抗生素。
住院患者应采取哪些诊断性检查？
推荐：
HCP可在基线检查时（尤其是在危重患者中）进行炎症标记物检测，包括C反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（LDH）、D-二聚体、血清铁蛋白和高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。
HCP应仅在提供可操作临床数据的范围内重复实验室检测。
如果有临床指示作用，HCP可以监测CRP，以指导呼吸道病毒治疗。
⊙ 对于COVID-19，CRP监测可指导生物制剂的使用，如tocilizumab或baricitinib。
HCP不应使用炎性标志物作为开始使用抗生素或抗真菌药物的唯一依据，因为这些标志物可能并不代表细菌或真菌同时感染。
⊙ HCP不应常规使用降钙素原来辅助决定使用抗生素。
HCP需要在未来的传染病和大流行中监测炎性标志物与感染的关系。
HCP不应为没有与细菌感染指标一致的患者，尤其是在非ICU环境中临床状态稳定的患者，进行细菌培养或呼吸道多重PCR检测。
在呼吸道病毒大流行和流行病期间，患者何时应考虑使用抗生素？
推荐：
尽管COVID-19和既往呼吸道病毒大流行疾病一样，住院患者合并感染发生率较低，但HCP仍需确定需要经验性抗生素治疗的患者。
如果在入院时接受治疗，HCP应为社区合并感染患者开具社区获得性肺炎（CAP）指南中推荐的抗生素。不推荐使用针对铜绿假单胞菌等院内感染常见病原体的抗生素。
HCP可考虑与其他病毒（如流感）合并感染。如果确诊为流感，可能需要额外的治疗，如奥司他韦。
当出现与医疗相关细菌或真菌感染相一致的新临床症状时，HCP可考虑为住院时间超过48小时的患者（这些患者发生医院获得性感染和多重细菌耐药感染的风险更高）使用抗生素，包括广谱抗生素。
对于可能同时感染细菌而需要使用抗生素的患者，需要进行哪些微生物学和影像学检查？
推荐：
在开始使用抗生素之前，HCP应尝试建立微生物诊断。
HCP应限制对ICU患者和需要广谱抗菌治疗的患者进行呼吸道多重PCR检测。
HCP应限制对患者临床状态的变化重复进行微生物检测。
HCP应为开始抗MRSA治疗的患者进行鼻MRSA拭子检查。
如果没有引起这种担忧的临床表现，HCP不应进行真菌感染的常规检测。
HCP应在48–72小时内审查抗生素的必要性，根据这些检查结果和临床反应减少或停止抗生素治疗。
⊙ 降钙素原的结果可能有助于降低抗生素治疗的升级或中止。
HCP应获得胸片，以评估肺部受累的程度，但不需要每日重复检查。胸部CT需保留应用于可能改变临床管理的情况下（如肺栓塞）。
抗生素管理计划（ASP）在疫情暴发、流行或大流行中的作用是什么？
推荐：
ASP应监测与抗生素处方相关的国家和国际指南的新信息和更新，修订与抗生素使用相关的临床建议，并教育一线HCP支持适当的抗生素管理。
总结
在新发突发传染病的大流行或流行期间，住院患者的增加以及对疾病情况的不了解，可能伴随抗生素的过度使用，导致耐药菌感染增加。美国“躺平”后的院内耐药菌感染剧增证实了这一点。SHEA发布的指南对新发突发传染病大流行之下的抗生素管理有积极意义。
▌参考文献：
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（来源：《感染医线》）