肝肾综合征（HRS）是终末期肝病患者常见的严重并发症之一。研究显示，18%的肝硬化伴腹水患者1年内可能发生HRS，5年内发生率达39%。肾功能不全是HRS的表现形式，肝性（酒精、药物或者肝炎复发）和/或肝外（细菌感染/细菌移位）因素均可成为HRS的诱发因素。
根据最新的国际腹水俱乐部（ICA）诊断标准（2015年版），肾功能异常发生分为急性（＜7天）、亚急性(7~90天)或慢性（＞90天），HRS可分为急性肾损伤（HRS-AKI）、急性肾病（HRS-AKD）或慢性肾病（HRS-CKD）。
HRS-AKI常见于失代偿性肝硬化患者。参考国际改善肾脏病预后组织关于HRS-AKI的诊断标准，48 h内SCr升高≥0.3 mg/dL（26.5 μmol/L）；或7天内SCr升高≥1.5倍基线值；或尿量＜0.5 mL/kg/h，超过6 h。
根据病因的不同，AKI的类型又可分为：肾前性、肾性[急性肾小管坏死（ATN）、急性间质性肾炎、急性肾小球和肾血管病]及肾后性（急性梗阻性肾病）。经扩容可纠正的肾损伤大多为肾前性AKI，鉴别的难点主要在于HRS-AKI和ATN-AKI之间。既往研究表明，尿液中IL-18、肾损伤分子-1、肝型脂肪酸结合蛋白、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）等肾小管损伤标记蛋白的升高，可作为预测和判断肾脏结构损伤的分子标志物。然而，由于ATN的诊断往往缺乏组织学依据，因此NGAL目前尚无法用于肾前性HRS及肾前性AKI的鉴别。
近日，意大利帕多瓦大学Paolo Angeli教授团队在Hepatology杂志发表一项研究，进一步探讨了尿液中NGAL水平在以下方面的应用：①AKI的鉴别诊断；②预测HRS-AKI患者对特利加压素和白蛋白的治疗应答；③预测AKI患者的住院死亡率。该项研究结果表明，尿液NGAL有助于区分AKI的不同病因。
（文章发表封图）
该项研究纳入了2015年至2020年间162例诊断为肝硬化合并AKI的患者，随访至移植、死亡或90天，测量标准尿液标志物和NGAL，收集关于AKI治疗、类型和预后数据。
结果表明，所有患者中，64例（39.5%）为HRS-AKI，35例（21.6%）为肾前AKI，27例（16.7%）为急性肾小管坏死AKI，36例（22.2%）为混合型AKI。分析显示，ATN-AKI的NGAL平均值为1162 ng/mL（95%CI：423～2105 ng/mL），显著高于其他类型的AKI（109 ng/mL，95%CI：52～192 ng/mL；P<0.001）。
进一步的分析表明，NGAL在预测ATN-AKI方面表现出较高的辨别能力（AUROC：0.854；95%CI：0.767-0.941；P<0.001），最佳阈值为220 ng/mL（灵敏度89%，特异性78%），并且该阈值在预测特利加压素和白蛋白治疗应答方面显示出独立的相关性（aOR=6.17，95%CI：1.41～27.03；P=0.016）。此外，在根据年龄、MELD、ACLF、白细胞和AKI类型进行调整后的多因素分析中，NGAL为患者住院死亡率的独立预测因素（aOR=1.74，95%CI：1.26-2.38；P=0.001）。
综上所述，该项研究结果提示，尿液中NGAL＞220 ng/mL是鉴别ATN-AKI的良好指标，HRS-AKI及肾前性AKI中NGAL普遍< 220 ng/mL。因此，NGAL可用于AKI的鉴别诊断。此外，NGAL还可作为特利加压素和白蛋白治疗应答以及住院死亡率的预测因子。
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（来源：《国际肝病》编辑部）