丙型肝炎是全球面临的公共卫生问题，全球丙肝患者人数庞大。据统计，2015年全球7100万人有慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染，399,000人死于HCV感染引起的肝硬化或肝细胞癌。为了减轻这一巨大的公共卫生负担，2016年世界卫生组织（WHO）提出到2030年消除包括丙型肝炎在内的病毒性肝炎这一宏伟的目标，要求90%的丙型肝炎病毒（HCV）感染者获得诊断以及80%确诊的患者接受治疗1。
随着泛基因型直接抗病毒药物（DAA）的出现，由于其安全、高效并且可以针对几乎所有患者的特点，WHO于2018年更新了《慢性HCV感染患者的管理和治疗指南》，建议简化丙肝医疗服务实施模式，推荐采用泛基因型DAA方案治疗≥18岁慢性HCV感染患者2。在消除丙肝上，指南的建议也反映了“3T治疗策略”，即全员治疗（Treat all）、检测简单(Test simple)和治疗简单(Treat Simple)。
消除丙肝的“3T治疗策略”
●全员治疗（Treat all）
2018 WHO指南建议无论疾病处于何阶段，对所有12岁或以上被诊断患有HCV感染的个体提供治疗（孕妇除外）2。泛基因型DAA对基因1-6型均有较高的治愈率，在很大程度上就能满足这样一条建议。值得一提的是，丙肝除了常见的基因1-6型，还存在混合型和无法确定基因型。一项中国28家医院的横断面观察研究中，被检测为混合型和无法确定基因型的患者共有11.3%3。在全球三期临床研究中有61例患者被VERSANT HCV Genotype 2.0 (LiPA)测定为无法确定基因型，其中55例接受索磷布韦/维帕他韦（丙通沙®）治疗，SVR12达到了96%（53/55）4，而在格卡瑞韦/哌仑他韦所进行的临床研究中暂时未见相关数据报道。
图1：不同DAA方案对无法确定基因型患者疗效对比
除此之外，如何为肝功能不全患者选择恰当的治疗方案也是临床治疗中需要关注的问题。目前AASLD等各大指南均明确指出，含PI（蛋白酶抑制剂）的方案禁用于中度和重度肝功能损害（Child B/C级）的患者和无法紧密随访的轻度肝功能损患者2,5。由于丙通沙®不含PI，因此同样适用于失代偿性肝硬化患者。在Astral-4研究中，丙通沙®联合利巴韦林12周方案在Child B级失代偿性肝硬化患者中的SVR12可达94%（82/87）6。
●检测简单(Test simple)
简化治疗相关的检测项目及次数，有助于降低治疗成本，增加治疗依从性。2018 WHO指南建议简化服务实施模式，推荐从国家层面使用覆盖检测、管理和治疗过程的简单且标准化的方案2。
与其他DAA方案相比，采用索磷布韦/维帕他韦（丙通沙®）进行治疗可以很大程度上对诊疗流程进行简化。在开始治疗前不必进行基因分型及耐药检测，无创纤维化评估的局限性可以在很大程度上得以避免2；因其不含PI，大范围应用的过程中肝脏不良事件罕见，使得治疗过程中无需对肝功能进行频繁监测5。
图2：不同DAA治疗过程中所需的肝功能监测
●治疗简单(Treat Simple)
不同DAA方案在疗程、药物相互作用（DDI）发生数量及风险方面均存在差异。2018 WHO指南推荐采用简单的标准化方案治疗，治疗前应基于患者的详细临床资料、合并用药等情况，选用给药简便、DDI发生风险较小的治疗方案2。
图3：选择困难与大道至简
对于含PI的某些治疗方案来说，不同类型患者疗程可能是不一样的。例如格卡瑞韦/哌仑他韦，对于基因1-6型初治患者，无肝硬化的疗程大多为8周，而肝硬化的疗程则为12周；经治患者同样略有不同，基因1型、无肝硬化、先前接受过一种蛋白酶抑制剂且未接受过NS5A抑制剂的患者疗程需延长至12周；基因3型、先前接受过干扰素联合利巴韦林治疗的患者则需延长至16周7。
除此之外，含PI的方案可能造成更多的肝脏不良事件8；并且PI大多经过CYP450进行代谢9，一项利用中国医疗保险研究协会抽样城镇职工和居民医保数据比较DAA方案的潜在DDI研究显示，含PI的方案潜在DDI较多10，进一步给治疗方案的选择带来困难。
与之相比，索磷布韦/维帕他韦（丙通沙®）是更加简便的治疗方案，其对不同患者均为12周固定疗程；而且丙通沙®不含PI，潜在DDI相对较少，无需频繁监测肝功能，用药更为方便11。
图4：丙通沙®支持3T治疗策略
消除丙肝，不止于“3T”
在疗效上，索磷布韦/维帕他韦（丙通沙®）对基因1-6型、混合型、无法确定基因型以及F0-F4的各类患者人群均有高治愈率，可以让中国绝大多数的HCV感染获得治疗。除此之外，其不含PI所带来的安全性，每日一片，12周固定疗程可以使得检测和治疗变得更加简单。由此可见，索磷布韦/维帕他韦（丙通沙®）充分支持“3T治疗策略”，使得慢丙肝患者可以简单、高效地获得治愈。
丙型肝炎要从治愈到消除，还需要社会各界的共同努力，提高丙肝的知晓率、筛查率和治疗率。为此，吉利德科学已在全球多个国家和地区共同开展合作，支持从政府、患者组织、支付方和医疗机构在内的不同职能部门，提供规范化的治疗方案。目前已经在冰岛和蒙古后杭爱省实现了丙肝的消除12-13。
图5：丙型肝炎筛查义诊活动
今年7.28世界肝炎日期间，由中联肝健康促进中心和消除丙型肝炎联盟联合发起，吉利德科学全程支持的丙肝病毒筛查、义诊活动，足迹已走遍全国28个省及直辖市、65座城市，在超过100家医院间接力传递，共筛查超过1万3千多人次。义诊活动督促大众了解自身健康状况、鼓励高危人群主动筛查，从而帮助潜在患者尽早诊断、规范治疗，极大的推进中国病毒性肝炎防治计划，使得中国离丙型肝炎的消除更进一步！
（来源：《国际肝病》编辑部）
