一文读懂丨肝癌的化学消融治疗

消融治疗是肝癌的重要局部治疗方法，具有对肝功能影响少、创伤小和疗效确切的特点。其中，化学消融治疗较为常用，其通过向肝癌瘤体内注射化学药物，利用化学药物的特性使组织细胞的蛋白质凝固、变性坏死，从而破坏肿瘤的生物活性，达到清除肝癌细胞的目的。常用的化学药物有无水酒精和醋酸。本文将介绍肝癌化学消融治疗的适应证和禁忌证、无水酒精注射治疗和醋酸注射治疗，供读者学习参考。

一、适应证和禁忌证

⑺不适合肝动脉栓塞术（TAE）、经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）的骨髓功能抑制者。

存在以下情况者需要慎重应用：①Child-Pugh C级，有肝功能衰竭倾向者；②巨大肿瘤，占肝脏面积60%以上，不宜进行大面积治疗者；③影像学无包膜的肿瘤；④肝内外大血管内有血栓及有远隔转移者；⑤需要经过胸腔，可能伤及肺脏的膈下肿瘤；⑥有严重心、肾功能障碍者。

二、肝癌的无水酒精注射治疗

无水酒精注射（PEI）治疗肝癌是用化学消融治疗手段清除肝癌。临床上主要用于治疗小肝癌，也可用于治疗大肝癌，中、晚期肝癌和转移性肝癌均有较好疗效。PEI具有适应证广泛、操作简便、微创、微痛、损伤小和见效快等优点。

PEI治疗是向瘤体内注射无水酒精，可达到以下要求：①肿瘤细胞迅速脱水，变性和凝固性坏死；②使蛋白质凝固变性，破坏肿瘤细胞分泌的大分子活性物质，使其失去生物活性；③引起肿瘤内血管内皮细胞坏死，形成微小血栓，发生小血管的栓塞；④细胞脱水、蛋白质凝固、微小血栓栓塞使瘤组织硬化；⑤小肝癌多有被膜，在一定的压力下，无水酒精在瘤体内向四周扩散，而周围的肝硬化组织的阻力较大，可限制酒精扩散。

（1）在B超引导下或CT定位（适用于膈下及肝被膜下肿瘤），确定穿刺点和进针方向。预设针道应避开胆囊、大血管和大胆管。

（2）准备安定10 mg、杜冷丁（芬太尼）50 mg～100 mg， 在患者不能耐受疼痛时使用，或在推注无水酒精时使用。

（3）无水酒精注射量：使用50%～99.5%的浓度，按肿瘤直径1 cm：1.0～2.0 mL；或按肿瘤的体积1.0 cm³：1.5 mL 计算，一般总量不宜超过15 mL；或用公式V（mL）=4/3π（r+0.5）3计算无水酒精用量。

（4）体位选择：选择肿瘤距离皮肤最短，能避开重要的血管、胆管及邻近的脏器，且肿瘤显示佳的体位。

（5）局部皮肤消毒后，用1%～2%利多卡因浸润麻醉；穿刺的全程在B超监视下进行，穿刺针尖直达肿瘤中心偏向底侧边缘，采用多点位、多层面缓慢注射，直至浸润整个肿瘤。

（6）无水酒精注射结束后，穿刺针退至肝被膜下2.0 cm处停留10～30秒再退出，可防止酒精外溢，引起剧烈腹痛。

（7）可与化疗药物联合注射，也可与碘化油按1：9的比例混合后注射。

（8）治疗周期：每周2次，每次2～3个点，2～3周为一个疗程。

PEI的术后并发症的总发生率为1.39%～2.3%。

⑴疼痛：主要发生在术中酒精注射时，给予止痛药物即可缓解。

⑵发热：一般≤38.5℃，1～3天可自行缓解。持续性发热多为注射30～50mL以上，要注意感染和肿瘤的坏死。

⑶肝功能损害：可能出现一过性损害。为减少酒精的副作用，可给予1,6-二磷酸果糖1500 mg、谷胱甘肽1200 mg，静脉输入。

⑷罕见的并发症有出血、腹腔脏器损伤等，需要对症处理。

患者治疗后出现以下表现，往往提示治疗效果良好：①甲胎蛋白（AFP）与术前基线水平相比持续性下降，至达到正常水平；②B超检查显示，肿瘤缩小，瘤体内回声不均匀，超声多普勒显示肿瘤内血流明显减少，甚至完全消失；③CT影像显示，病灶面积较术前有所扩大，呈低密度改变，增强后病灶无强化影像。

三、肝癌的醋酸注射治疗

1994年Ohnishi等首先进行动物实验并发表临床应用经皮肝肿瘤内醋酸注射（PAI）治疗小肝癌的报告。酸性化学制剂包括盐酸、稀硫酸、醋酸等，均具有破坏正常肝细胞和肝癌细胞的强大作用。

醋酸为一种有机酸，是机体内环境中主要的酸碱缓冲系统之一。食用浓度为2%～3%，作为化学消融治疗用于肝癌的浓度为25%～50%。

醋酸接触组织细胞，可迅速引起蛋白质、核酸等生物大分子变性，导致细胞裂解，细胞核破裂、溶解，DNA变性、代谢障碍，在组织中形成一定范围的坏死区。坏死区的大小与醋酸的注射量和浓度有密切关系。坏死区附近的组织细胞出现可逆性的细胞肿胀，界限清晰，随后有大量的淋巴细胞浸润，7天左右周围可形成一层纤维包膜，出现以注射为中心的凝固坏死的椭圆形球体。

醋酸的渗透性强，可溶解组织间I型胶原、Ⅲ型胶原和基底膜V型胶原，促进分子间化学键断裂。

国内外学者深入研究了无水酒精和醋酸消融实验动物的组织病理学改变。从组织病理学上看，醋酸的消融效果比酒精对肿瘤细胞的破坏更彻底，还可穿透肿瘤的假性包膜。

酒精消融光镜下可见大片状出血性细胞坏死，散在HCC细胞团；中心完全坏死，周边部分坏死，与正常组织之间有薄层纤维组织。醋酸消融的光镜下可见大片纤维组织，未见癌细胞；瘤中心、边缘及包膜均见坏死灶，坏死与正常组织之间有白细胞聚集，纤维包膜被破坏；细胞轮廓不清，细胞核浓缩、消失，瘤细胞、间质细胞变性坏死。

酒精消融电镜见细胞膜破裂，各种细胞器破坏，核膜破裂，染色质固缩外溢。醋酸消融电镜所见为瘤细胞变性、坏死、凋亡，以坏死为主；变性表现为细胞肿胀、核膜尚完整、染色体边缘聚集、内质网扩张；坏死细胞肿胀、呈溶解状态；细胞质膜断裂、细胞器消失；凋亡为细胞体积缩小、核浓染、细胞器缩小，成嗜酸小体。

在治疗前的准备方面，在B超引导下或CT定位的穿刺方法与酒精消融一致，但醋酸的用量比酒精少。15%的醋酸浓度即与酒精作用相似，但作用效果与浓度升高相关，浓度50%是一个节点，其与75%～100%浓度带来的效果无明显的差别，所以浓度以25%～50%为宜。

一般情况，肿瘤直径1～3cm者，注射1～2 mL；肿瘤直径2～3 cm者，注射2～5 mL。2周注射1次，对直径1～2cm的肿瘤可重复注射1～2次；对直径2～3cm的肿瘤，重复3～4次。

使用醋酸瘤体内注射时应注意：①在B超引导下进行，边注射边注意图像是否显示已浸润到肿瘤的边缘；②在注射完毕后，应边退针边注入明胶海绵生理盐水溶液，堵塞针道，防止醋酸外漏刺激腹膜；③在浓度和剂量选择上应该慎重，防止肝肾功能衰竭。

术后并发症及处理与酒精瘤体内注射一样。局部疼痛、发热、一过性肝损伤较轻微，多可自行缓解。因操作不当引起的并发症，如用药量过大、穿刺部位不合适，可能引起肝脏穿孔、邻近脏器损伤、肾功能衰竭等严重并发症，需要紧急处理。对肝被膜下、邻近重要血管脏器的肿瘤，进行醋酸消融时，要特别谨慎。