前言
“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。
文章简述
门静脉肠系膜静脉血栓是溃疡性结肠炎患者结直肠手术后的潜在并发症，其发病率可达10%（Ball CG, et al. Surg Today 2007;37:552–557）。目前，仅有3篇文献报道了年轻、肥胖、血清白蛋白降低、服用激素以及结直肠切除贮袋成形术为接受结直肠手术的患者发生门静脉肠系膜静脉血栓的危险因素，但不仅限于溃疡性结肠炎患者，还包括结肠癌、直肠癌、憩室炎、肠息肉和克罗恩病患者(Robinson KA, et al. Surg Endosc 2015;29:1071–1079; Gorgun E, et al. Am J Surg 2018;215:62–65; Gu J, et al. Colorectal Dis 2016;18:393–399)。难治性溃疡性结肠炎患者结直肠手术后发生门静脉肠系膜静脉血栓的发病率和危险因素尚不明确。
Inflammatory Bowel Diseases杂志于2019年8月正式发表了一篇题为Portomesenteric Venous Thrombosis in Patients Undergoing Surgery for Medically Refractory Ulcerative Colitis的文章。这项研究旨在探讨难治性溃疡性结肠炎患者结直肠手术后门静脉肠系膜静脉血栓的发病率和危险因素。
来自美国的Kayal等对2010年1月至2016年12月期间一所三级医疗中心434例因难治性溃疡性结肠炎接受结直肠手术的患者进行了一项回顾性研究。428例患者术后接受了预防静脉血栓栓塞的措施。术后7-8周，205例患者接受了计算机断层扫描(Computed Tomography, CT)检查；其中，36例患者发生了门静脉肠系膜静脉血栓。
对纳入患者的人口统计学资料、疾病及手术特征进行单因素和多因素分析，发现术前C反应蛋白是门静脉肠系膜静脉血栓发生的独立危险因素。对术前C反应蛋白进行受试者工作特征(Receiver Operating Characteristic, ROC)曲线分析，确定45 mg/L为最佳截断值，并利用该截断值，将患者分为低C反应蛋白组和高C反应蛋白组；Kaplan-Meier曲线分析提示，高C反应蛋白组患者发生门静脉肠系膜静脉血栓的比例显著高于低C反应蛋白组(P=0.01)。
总的来说，难治性溃疡性结肠炎患者接受结直肠手术后门静脉肠系膜静脉血栓的发病率为8.3%；术前C反应蛋白>45 mg/L是难治性溃疡性结肠炎患者结直肠手术后发生门静脉肠系膜静脉血栓的独立危险因素。尽管该结论尚需更多研究验证，但它可以协助医生对患者进行风险分级，及时实施术后血栓预防措施，改善患者预后。
重要研究结果分析及其临床意义
1、纳入患者的基线特征
(表源自文献)
总体人群中，18例(4.1%)患者既往发生过血栓，但术前凝血功能均正常；220例患者的术前C反应蛋白平均值为53.9±4.3 mg/L。发生血栓组的术前C反应蛋白平均值显著高于未发生血栓组(87.9±18.9 mg/L vs 50.5±4.3 mg/L, P=0.01)。
激素药物与门静脉肠系膜静脉血栓之间的关系仍不明确。Gu等发现，接受结直肠切除贮袋成形术的溃疡性结肠炎患者，术前使用激素药物与门静脉肠系膜静脉血栓形成独立相关(Gu J, et al. Colorectal Dis 2016;18:393–399)；但Gorgun等的研究结果与之相反(Gorgun E, et al. Am J Surg 2018;215:62–65)。
2、纳入患者的手术特征
(表源自文献)
总体患者中，166例患者接受了急诊手术，其余患者接受了择期手术。发生血栓的患者中，4例患者接受结肠次全切除伴末端回肠造口术，2例患者接受全结直肠切除伴末端回肠造口术，1例患者接受一期结直肠切除贮袋成形术，12例患者接受二期结直肠切除贮袋成形术，17例患者接受三期结直肠切除贮袋成形术。138例(83.1%)患者在急诊手术前接受了静脉血栓预防措施，而择期手术患者均未接受预防措施。总体患者中，98.5%的患者术后接受了每12小时皮下注射肝素预防静脉血栓，平均治疗时间为7.7±0.17天，故该研究无法评估术后预防措施对血栓形成的影响。
总体患者的平均住院时间是18.1±0.4天，急诊手术患者的住院时间明显长于择期手术患者(21.6±0.7天 vs 15.9 ± 0.5天, P<0.001)。发生血栓组中再次急诊手术比例显著高于未发生血栓组(16.7% vs 10.6%, P=0.03)。有研究表明，发生血栓的患者有着较高的再住院率和贮袋炎发病率(Gu J, et al. Colorectal Dis 2016;18:393–399; Ball CG, et al. Surg Today 2007;37:552–557)。由于缺乏长期随访，该研究尚不能验证这些结论。
3、纳入患者的血栓特征
(表源自文献)
术后55.3±10.8天，205例(47.2%)患者因急性腹痛、发热和白细胞增多行影像学检查；其中，36例(8.3%)患者合并急性门静脉肠系膜静脉血栓。门静脉肠系膜静脉血栓主要发生在肠系膜上静脉和门静脉右支，仅有5例患者发生在门静脉主干；其中，24例患者的门静脉肠系膜静脉血栓造成血管闭塞，但均未出现侧支循环。由于样本量较小，因此无法探讨门静脉肠系膜静脉血栓发生部位与结直肠手术之间的关系。
4、危险因素的确定与验证
(图源自文献)
对总体患者的基线和手术特征进行单因素分析，术前C反应蛋白、再次手术与门静脉肠系膜静脉血栓显著相关。多因素分析显示，术前C反应蛋白与门静脉肠系膜静脉血栓独立相关(OR, 1.01; 95% CI, 1.01–1.02; P=0.01)。
对术前C反应蛋白进行ROC曲线分析，曲线下面积为0.65±0.08 (P=0.03)，确定45 mg/L为最佳截断值。根据该截断值，将总体患者分为低C反应蛋白组和高C反应蛋白组。对两组患者进行Kaplan-Meier曲线分析，高C反应蛋白组发生门静脉肠系膜静脉血栓的比例显著更高(P=0.01)。该结论提示，患者术前C反应蛋白>45 mg/L，术后发生门静脉肠系膜静脉血栓的风险较高。
总结及展望
该研究发现，难治性溃疡性结肠炎患者接受结直肠手术后门静脉肠系膜静脉血栓的发病率为8.3%，术前C反应蛋白>45 mg/L是合并门静脉肠系膜静脉血栓的独立危险因素。该研究结论可协助炎症性肠病患者进行风险分级，使高危患者及时接受术后静脉血栓预防措施(Benlice C, et al. Dis Colon Rectum 2018;61:1170–1179; Magro F, et al. J Crohns Colitis 2017;11:649–670)。由于该研究为回顾性、部分患者缺少术前实验室检查和长期随访数据、仅对有症状患者进行术后影像学检查、样本量小等，因此未来需要更大样本量的前瞻性研究探讨炎症性肠病与门静脉肠系膜静脉血栓之间的关系。
作者简介
林涵阳，北部战区总医院消化内科，中国医科大学研究生院。
《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审：
祁兴顺，北部战区总医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士研究生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员。现任AME Medical Journal杂志Editor-in-Chief、Advances in Therapy杂志Advisory Editorial Member、Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology杂志Academic Editor。2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为33，总共3602次引用。
（来源：《国际肝病》编辑部）
