我们应该重新命名肥胖吗？- 大数跨境

国际肝病

2023-08-15

导读：公众对疾病的认知决定一切。“糖尿病患者”现在指的是“与糖尿病伴生的人”；“肥胖的人”现在指的是“与肥胖伴生的人”。

公众对疾病的认知决定一切。“糖尿病患者”现在指的是“与糖尿病伴生的人”，“肥胖的人”现在指的是“与肥胖伴生的人”。

但是，肥胖（obesity）的定义是什么呢？它指的是一种疾病，还是一种危险因素？这个术语是否充满了负面、指责和偏见，以至于唯一的解决办法是废弃它并完全重新命名？自17世纪开始使用拉丁语obesitas以来，“肥胖”这一概念在社会以及医学界发生了重大变化。

尽管人们如此关注“肥胖”一词，但值得注意的是，这个标签仍然存在，而支撑它的概念已经发生了重大演变。

这正是《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》委员会在临床肥胖的定义和诊断^[1]方面所面临的挑战，该委员会将于今年秋季发布其初步研究结果。这个全球工作组由60位肥胖临床管理方面的领导者组成，其中不乏有肥胖生活经历者。领导这个项目的是伦敦国王学院代谢和减重外科主任Francesco Rubino博士。

Rubino表示，重新命名“肥胖”非常重要，这个词太污名化了，有太多误解，有些人可能会说唯一的解决办法就是改名。

早在2016年，美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）就提出了一种可能的新名称，该名称基于脂肪过多（adiposity）的核心特征，并被称为ABCD，即基于脂肪过多的慢性疾病。

Rubino对ABCD表示欢迎，但也有一些保留意见。他指出，从生理学角度来看这是好的，但问题是它面向的是科学家和医学专业人士，对大众的吸引力有多大尚不清楚。ABCD仍然不能告诉我们这种疾病是什么。

他补充说，《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》委员会的方法更应该称之为“临床肥胖”（clinical obesity）。他说，“肥胖”（obesity）本身并不一定能传达出人们生病的信息。这类似于抑郁症和临床抑郁症在意义上的区别，它们传达的是两种不同的东西。

但是，任何更名的基础都是对肥胖的定义和诊断的进一步澄清。1997年，世界卫生组织（WHO）认定肥胖是一种慢性疾病；2013年，美国医学会（AMA）也做了同样的事情，并补充说，这值得医学界关注^[2]；而直到2021年，欧盟委员会才将肥胖定义为“慢性复发性疾病，反过来又会引发一系列其他非传染性疾病”^[3]。

然而，在最初将肥胖视为一种疾病的25年之后，无论是公开的还是无意识的，肥胖这一概念仍然充满负面影响。这种污名化将超重和肥胖的人贬低为“懒惰、懒散、不聪明和没有吸引力”^[4]。

Rubino解释说，首先重要的是建立和定义肥胖疾病的基本组成部分和特征。这对于改善临床护理的可及性、减少个人指责以及营造一个更具支持性的研究环境以帮助为临床和政策决策提供信息至关重要。他解释说，这是委员会想要解决的核心问题。我们目前对肥胖的定义存在问题，所采用的测量方法不能准确定义肥胖的疾病状态。

标签塑造公众对疾病的认知，“肥胖”就是一个缩影

另一位主张给肥胖起一个更能反映其定义的名字的专家是爱尔兰科克大学公共卫生学院Margaret Steele博士。根据她的大学网页介绍，她对“‘肥胖’作为一种文化、社会和政治现象”极为感兴趣。

她认为，包括“肥胖”在内的标签在塑造公众认知方面起着关键作用。在当今信息丰富的数字化时代，医学和社会的边界重叠，公众的认知以一种前所未有的方式影响着具有医学性质的决策。但随之而来的是争议和分歧——肥胖管理就是一个很好的例子。

她说，具体来说，“肥胖”一词被广泛地与负面含义联系在一起，因此她欢迎围绕重新定义和重命名这个词的对话。尽管人们普遍支持采用一个反映脂肪过多的名字和定义，但由于其在肥胖并发症中的核心生理作用，Steele认为对脂肪组织的影响是大脑问题和饮食环境的下游影响，她希望看到更多关注这一问题。

在提到大多数西方化社会时，她描述了那些生长在食品短缺时期、加工食品尚未广泛普及的人，与那些后来长大的人有着不同的口味。在20世纪40年代和50年代的爱尔兰长大的人们回忆起如何在圣诞节得到一个橙子作为奖励，因为那时无法做到一年四季想吃什么就吃什么。相比之下，在后来的几十年里，社会变化导致了更多的经济和时间压力，这意味着快速、高脂肪、高糖和加工食品变得更受欢迎。现在，大多数幼儿在认识字母表之前，就已经认识了公司的名字，甚至是他们喜欢的特定快餐品牌。

她认为，当前的环境培养了一种对食物非常不同的生理反应，也许是一种不同的情绪反应，强调了肥胖、社会、心理健康和食物选择之间的紧密联系。

Steele想激发一场关于描述个体的术语的对话。我们考虑的可能是慢性食欲、慢性食物摄入或饮食摄入失调。她与共同作者、爱尔兰戈尔韦大学医院内分泌顾问Francis Finucane博士在最近一篇关于这一主题的论文^[5]中表示，当医学术语变得无用或有害时，改变它并不是什么新鲜事。

Steele指出，在20世纪，“弱智”（feeble-minded）和“白痴”（moron）这两个词在更广泛的文化中被用作贬义，从医学用语中删除了。她补充说，改变“肥胖”这一术语有助于追求临床医学的战略目标，而不会与那些基于自身目标和背景，对体重指数（BMI）或体重有完全不同理解的人产生不必要的争议。

肥胖：疾病、危险因素，还是二者兼有？

Rubino强调，在任何更名之前，有必要建立和定义肥胖疾病的基本组成部分和特征。这个问题是委员会工作的核心，这不是一个容易的对话。他进一步解释说，目前对肥胖的定义以及对肥胖的理解方式的争论，主要集中在肥胖仍然被认为是其他疾病的风险因素。

Rubino说，疾病有三个特征，包括具有致病原因、导致（器官）的病理生理改变、引起的临床表现。目前人们对肥胖的描述是根据其可能导致的后果，如2型糖尿病、癌症或高血压。这些疾病都有自己的临床表现，但肥胖没有。作为一种疾病，除了脂肪过多，我们对肥胖的临床表现没有一个定义。

Rubino解释道，如果我们使用BMI，这并不能预测脂肪过多，也不能确定当下的疾病。没有一种疾病是没有临床表现的，患者对它的感知就是一种病症。他指出，《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》委员会正在通过提问来填补这一知识空白——如果肥胖是一种疾病，那么它看起来像什么？

他补充说，腰围可能比BMI提供了一个更好的指标，可以直接表明脂肪过多的异常分布，而已知脂肪过多与不良心血管代谢结局有关。但是，腰围不能告诉你现在是否有疾病，只能告诉你将来是否有患心血管疾病的风险。大多数腹部有多余脂肪的人功能完全正常，不会感到不适。

他还解释说，关于肥胖或脂肪过多是另一种疾病的危险因素还是症状，人们一直存在困惑。这个画面是模糊的，我们不知道如何区分它们。我们只有一个名字，它适用于所有这些事情，也只有一个标准——BMI来诊断它。

Rubino补充道，那么，是什么定义了它？是糖尿病吗？不是的，因为那是另一种疾病。你不能用另一种疾病来定义一种疾病。它必须独立存在。

最近，AMA建议将BMI与其他有效的风险测量方法结合使用，比如但不限于内脏脂肪、身体脂肪过多指数、身体组成、相对脂肪量、腰围和遗传/代谢因素相关指标。

新泽西州罗格斯大学内科住院医师Aayush Visaria博士同意，一个新名字可能有助于改变公众对肥胖的看法。他在2023年美国内分泌学会会议上发表的一项研究发现，BMI大大低估了肥胖^[6]。

他同意Rubino的观点，即目前的挑战在于缺乏对导致肥胖机制的精确理解，并认为这是多因素的，不仅仅涉及食欲或食物摄入，很难用一句话来表达。Visaria说，如果一个新术语能够包含该疾病的许多方面，总的来说，它将减少病耻感，因为我们会认为肥胖是一种疾病过程，而不是一件会受到指责的个人事情。

但与此同时，他提出应注意将肥胖归类为一种疾病可能带来的负面影响。Steele也反思了这种风险，他强调，将体型医学化可能会适得其反，助长体重耻辱感和肥胖恐惧症。她说，将肥胖医学化可能会让人沮丧，而不是增强力量，但通过更明确地说明我们谈论的是一组特定的相互关联的代谢疾病，会让事情变得更清楚，而且这不是为了让人瘦下来，也不是为了美观。

“肥胖”一词阻碍了对疾病的解释

Steele解释说，她的目标是克服围绕“肥胖”一词的模糊性，这阻碍了向更广泛的公众解释肥胖这种疾病。如果我们澄清，当医生说肥胖（obesity）是一种疾病时，并不是说偏胖（being fat）是一种疾病，那么许多困惑和争议就可以避免。

然而，她指出，脂肪组织是一种活跃的内分泌器官，在肥胖人群中其产生的激素功能较差。这一新知识带来了更好的治疗方法，包括司美格鲁肽和替西帕肽（tirzepatide）等药物。这些药物，如同减重手术一样，通常会导致显著的体重减轻，并改善整体代谢健康。

Rubino还表达了对医疗化的担忧，这是由定义和诊断以及药物治疗的可用性决定的，可能导致过度治疗。目前，当BMI>30 kg/m²的人都能接受各种肥胖治疗时，我们发现药物正在短缺。所以，我们应该优先考虑治疗。

Rubino称，最终，肥胖作为一种疾病的诊断需要一种人体测量生物标志物，在个人层面上能够确定人们目前患有这种疾病或至少接近100%的可能性患上这种疾病。如果我们使用BMI，甚至腰围，这些都可以诊断疾病；但如果一个人活到了90岁，给他贴上疾病标签又有什么意义呢？作为医生，我们必须谨慎。我们说这是一种疾病，但必须考虑到对接受诊断的人来说这是一种基本上无法治愈的慢性疾病。