作者：王德扬 宁波大学附属第一医院(外滩院区) 感染科
我国自2005年发布首部《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《乙肝指南》)以来，分别于2010年、2015年、2019年和2022年4次发布修订版，及时根据国内外乙型肝炎防治研究的新成果，不断更新乙型肝炎防治理念与策略，对指导我国乙型肝炎科学防治发挥了很好的引领作用，功不可没。
纵观刚颁布的2022年《乙肝指南》就有不少新的亮点，例如将乙型肝炎的自然史4期更新为乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染、HBeAg阳性慢性乙型肝炎(CHB)、HBeAg阴性慢性HBV感染和HBeAg阴性慢性CHB，并增加了“不确定期”的描述，既与国际接规，又符合客观实际。
尤其关于扩大抗病毒治疗适应证方面迈出了较大一步， 明确了部分丙氨酸转氨酶(ALT)正常的慢性HBV感染，在符合相关条件下也要抗病毒治疗。这确实在一定程度上体现了更积极治疗的理念。所以，作者通过多次学习新版《乙肝指南》，并聆听多位专家对新指南的解读，深感受益匪浅。
2022年版《乙肝指南》来之不易，编写者花费了大量心血，可以说是我国肝病界主流专家集体智慧的结晶。但对于我们长期在临床一线，特别是基层医师看来，或许尚有更多商讨之处。作者建议下一版《乙肝指南》或出个补充版，应打破固有条条框框，写出更富有中国特色的乙型肝炎防治新指南。
这是因为我国有全球最多的HBV感染者和患者，包括最多的HBV相关性肝癌，我们在临床上积累的经验也最丰富。而且随着人民生活质量日益改善，对乙型肝炎治疗的认识和需求也在与时俱进。
因此，我国完全应该在乙型肝炎防治上献出中国智慧和力量。在乙型肝炎预防方面我国乙型肝炎疫苗接种率已在全球领先，但治疗方面的短板还比较突出，应该迈出更大步子快速跟紧，积极推进具有中国式的乙型肝炎“全治”，为提前实现世界卫生组织提出的目标作出贡献。
2022 年版《乙肝指南》的遗憾之处，就在于它没有把乙型肝炎“全治”理念写入其中，扩大的抗病毒治疗适应证仅限于不久前发布的《扩大慢性乙型肝炎抗病毒的专家意见》范围，显然是太谨慎了。
而近年来的众多临床研究，均发现乙型肝炎自然史各期都会对人体产生程度不同的危害；只要有HBV复制，积极抗病毒治疗都能有效阻止病情进展，把风险降至最低。所以乙型肝炎”全治”已成必然趋势。也就是说，对于HBV感染，已不是考虑要不要治或有无适应证的问题，而是如何合理治疗或更好治疗的问题。这个治疗理念的转变很重要。
也许我们老一辈医师感受更为深刻：在乙型肝炎抗病毒治疗药物问世前，乙型肝炎的预后是多么的可怕！作者的多位同事都先后因患乙型肝炎或乙型肝炎相关肝癌去世；而从实施以抗病毒治疗作为主导治疗后则是完全变了样，从根本上改变了乙型肝炎患者命运。
况且当今医疗条件改善， 高效、安全抗病毒治疗药物又方便可及，因此，实施新的符合国情的乙型肝炎“全治”策略已完全成熟。
具体建议是：在广泛宣传、主动筛查、普遍发现HBV感染者(HBsAg阳性)的基础上，做好综合风险的评估，并分层为高危、中危、低危三个层次，分别推荐相应治疗。
高危层包括所有CHB、乙型肝炎肝硬化及乙型肝炎相关性肝癌、肾病等。这一层次患者是否及时抗病毒治疗会直接、间接影响预后，有时非常关键，应是重点抗病毒治疗对象，相当于既往乙型肝炎相关指南都公认的传统适应证，必须尽可能早诊断、早治疗，一个不漏。
中危层主要包括HBV DNA阳性、ALT正常，但伴有其他重要风险因素(如有肝硬化、肝癌家族史或年龄≥ 30 岁等)。这一层次已被列为2022年版乙型肝炎扩大治疗的适应证。在我们肝病界中多已有共识，但非肝病界医务人员中还有很多人不清楚，社会大众更无这种认知，必须花大力气进行广泛宣传，尽快应检尽检，应治尽治，早治早得益。
低危层包括除上述高危层、中危层以外的其他所有HBV感染人群，只要是HBV DNA检测阳性，说明体内存在病毒复制，就有随时发病或潜在致癌风险，抗病毒治疗可以最大限度减少可能的风险，明显的利大于弊，建议不要放弃或贻误适时抗病毒治疗机会，更好地健康生活一辈子。
这一层次数量最大，但却是当今最容易被忽视监测和治疗的群体，更需要广泛宣传、耐心解释，在自愿基础上，先从“愿治尽治”做起，逐步努力争取“应治尽治”，实现乙型肝炎抗病毒治疗利益最大化，让更多人受益。
在新时代征程中，在我国率先实施乙型肝炎“全治”新策略是个很有意义的创举，非常期待成为下一版《乙肝指南》 更新的重要亮点。
引用本文：王德扬. 积极推进中国式乙型肝炎“全治”——对进一步修改我国乙型肝炎防治指南的建议 [J]. 中华肝脏病杂志, 2023, 31(10): 1101-1102. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20230512-00218.
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（来源：肝胆相照平台）