全力推进血脂管理下沉社区——《社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）》评述- 大数跨境

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全力推进血脂管理下沉社区——《社区成人血脂管理中国专家共识（2024年）》评述

国际肝病

2024-01-11

导读：心血管疾病的流行是全球面临的重要公共卫生问题。动脉粥样硬化性疾病的病理生理复杂，呈进行性发展。

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复旦大学附属华山医院心脏科山缨李勇

血脂异常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危险因素。在预防和治疗ASCVD的临床实践中，我国和国际权威的心血管疾病预防和处理的临床指南均一致强调，在生活方式改变的基础上，血压、血脂、血糖和体重等多重危险因素同时管控，尤其需要尽早启动并长期维持强化的血脂管理。

在我国，社区医疗卫生机构承当了80%以上居民的医疗和保健服务。随着人口老龄化和疾病谱转变的趋势，社区医疗卫生机构在心脑血管疾病、高血压、糖尿病和血脂异常等慢病管理方面越来越显示其重要的作用。

然而，2014~2019年全国31个省份3041家基层医疗卫生机构管辖的社区居民的横断面研究（China⁃PEACE）中共纳入35~75岁的社区居民231万余，结果显示，其中血脂异常者占33.8%，是ASCVD患者及其高危者分别占3.2%和10.2%，而依从指南接受降脂药物治疗者分别仅占14.1%和4.5%。

因此，必须大力推动和推进心血管疾病预防和管理下沉社区，提高社区临床医师对血脂异常的诊疗技能水平，大力推广全社区成年人的血脂筛查，及早发现血脂异常的患者，并采取安全有效的降低LDL-C水平的药物治疗，长期维持LDL-C的达标管理，以期显著提高国人对血脂异常的知晓率、治疗率和达标率，从而降低ASCVD的发病率和致死率。

临近2023岁末，中华全科医师杂志在线发布了《社区成人血脂管理专家共识2024》。该共识是在《2023年中国成人血脂管理指南》基础上，结合组织全国慢病管理、全科医学和心血管专家等，从我国基层卫生机构临床实际出发，制定的可操作性强的社区成人血脂管理专家共识。

2024年社区血脂管理专家共识的主要内容

共识强调，中国成人血脂理想水平、合适水平和异常水平，仅适用于ASCVD低危风险且无糖尿病的人群。其余人群，血脂是否异常，需结合个体ASCVD风险进行判断，10年ASCVD风险为超高危、极高危、高危、中危和低危的个体，LDL-C目标值分别为<1.4 mmol/L、<1.8 mmol/L、<2.6 mmol/L、<2.6 mmol/L及<3.4 mmol/L，超过目标值的患者，均为血脂异常患者。LDL-C是ASCVD防控的首要干预靶点。除生活方式干预外，他汀类药物依旧是血脂异常药物治疗的基石，本共识特别强调了需谨慎评估“他汀不耐受”情况，并给出了他汀药物不良反应处理流程图，轻度的肝酶（小于正常上限3倍）、肌酶升高（小于正常上限4倍），可在筛查病因的同时，继续减量服用他汀类药物并随访，对肝酶升高大于等于3倍以上、肌酶升高大于等于4倍以上患者，考虑停用他汀，并可转上级医院处理。共识指出，根据个体血LDL-C水平及ASCVD危险分层，确定LDL-C目标，风险级别越高，降脂越积极，降脂目标越低。对严重高TG血症患者，共识也给出了药物治疗流程图，治疗目的为降低胰腺炎风险。该共识对血脂筛查和随访节律也给出明确指导，并对社区转诊上级医院的各类情况，给出建议。

图1.他汀类药物不良反应处理流程图

图2.不同ASCVD危险分层人群降LCL-C药物治疗流程图

图3.高TG血症患者药物治疗流程图

我国初级健康医疗保险系统现况

国家2030健康计划指出，中国非传染性慢性疾病的服务主体是初级医疗保健系统，2017年，Lancet上发表了一篇关于中国初级健康服务系统的综述指出，2016年，我国居民55%门诊和住院诊疗在基层卫生机构完成，主要病种是慢性病，在这么大工作量的同时，2015年数据显示，我国乡镇卫生院医务工作者存在分布不均衡，受教育不均衡，人员老龄化等特点，尤其是有21%社区、镇卫生院医生并未有医师资格证书。在这种背景下，要提高全民的血脂异常知晓率、治疗率和达标率，必须首先提高初级医疗健康工作者对血脂管理的重要性、及治疗理念的理解，社区等基层医务人员在血脂管理中的重要性勿容置疑。

我国血脂管理的紧迫性

近30年来，我国居民血脂异常患病率显著升高是我国ASCVD疾病负担迅猛上升的关键危险因素之一，2018年成人血脂异常总患病率已达35.6%。虽然1997年以来，我国先后发布了多个成人血脂异常防治指南，但时至今日，我国血脂异常的知晓率、治疗率和达标率仍极不理想。2014~2019年对基层卫生医疗机构管理的社区居民横断面研究中（China-Peace）， 231万居民中，ASCVD患者（3.2%）及ASCVD高危风险患者（10.2%），依指南接受降脂药物治疗者仅14.1%和4.5%。因此，我国血脂异常的管理仍面临巨大挑战，广大居民对降脂治疗的接受度、依从性低，可能是治疗率、达标率较低的重要原因。欧美国家经年龄调整的心血管疾病死亡率在经历了60年代的高峰后，已在80年代开始出现拐点，呈下降趋势，很重要的原因是，血脂管理的现况显著优于我国，例如，2003~2013年期间，美国ASCVD患者的他汀治疗率接近60%，而我国ASCVD患者他汀使用率仅14.1%。美国40岁以上普通人群，2012~2013年度他汀使用率较2003~2013年度增加79.8%。因此，我国居民降脂治疗率的严重不足，并不是药物作用不够，药物可获得性不够，而是降脂治疗的理念需要强化，患者服药的依从性需要提高。因此，本次共识发表，对社区成人血脂管理者不仅是一份教育学习资料，更是一份临床实践指导。

2024年社区血脂管理专家共识的可行性

2024年社区血脂管理专家共识主要针对基层血脂管理中最常见的问题进行重点阐述，例如：血脂正常值的合理判断标准；降脂治疗他汀类药物“不耐受”评估方法，并绘制了他汀类药物不良反应的处理流程图，具有极强的基层医生临床实践可参考性；共识对降胆固醇治疗策略也按超高危、极高危、高危、中危和低危给出治疗急缓的建议。另外，本共识对基层医生是否需要将患者转诊上级医院给出比较具体的建议，这对基层医生日常诊疗具有很重要的指导意义，既能独立处理绝大多数血脂异常患者，也能让比较复杂疑难的血脂异常患者得到进一步诊疗。本共识对血脂筛查和随访频率也给出了建议，例如18岁以上成人每两年需检测血脂一次，刚启动降脂药物者或调整剂量者，建议4~6周复查血脂等指标等，其目的在于提高血脂异常检出率，提高达标率。我国目前60岁以上老年人在社区/基层医疗机构有每年免费体检，他汀类药物及血脂康等也已进入基药目录，药物价格大幅降低，这些都为提高我国血脂异常患者知晓率和治疗率提供了强大的国家政策支持。

2023年中国成人血脂管理指南和刚发表的2024年社区成人血脂管理专家共识，其教育性和实践性，必将共同改善中国居民血脂管理现况，促进血脂异常知晓率、治疗率和长期达标率获得显著进步。